Marfan-oireyhtymä on perinnöllinen sidekudossairaus. Elinmuutoksia todetaan luustossa, sydämessä, verisuonissa, keuhkoissa, silmissä ja ihossa. Suomessa Marfan-oireyhtymä on 250 – 500 henkilöllä. Sairaus on vaikeasti diagnostisoitavissa, koska sairauden piirteet vaihtelevat henkilöstä toiseen. Useimmilla on todettavissa vain osa mahdollisista elinmuutoksista.


Ongelma sidekudoksessa

Sidekudosmuutostensa takia Marfan-oireyhtymää sairastavat henkilöt ovat erityistapauksia tuki- ja liikuntaelinsairauksien ja vammojen kannalta. Sairaus tulee huomioida myös suunniteltaessa fysikaalista hoitoa ja kuntoutusta. Poikkeavat sidekudoksen ominaisuudet aiheuttavat erityisesti rajoitteita kuntoliikuntaan ja kilpaurheiluun.

Vakavimmat ongelmat Marfan-oireyhtymässä liittyvät sydän- ja verenkiertojärjestelmään. Mitraaliläpän vuoto saattaa johtaa sydämen vajaatoimintaan ja rytmihäiriöihin. Aortan seinämän laajeneminen voi aiheuttaa aorttaläpän vuotoa ja ääritapauksessa seinämän pettäessä aortan repeämään. Sydämen ja aortan tilaa tulee arvioida säännöllisin kontrollein, jotta tarvittaessa voidaan riittävän ajoissa tehdä korjausleikkaus. Marfan-oireyhtymään voi liittyä myös keuhkovaltimomuutoksia.

Kuntoliikunta

Sydän- ja verisuonimuutokset tulee huomioida kuntoliikuntaa suunniteltaessa. Lajin valintaan tulisi kiinnittää huomiota. Kontaktilajit tai kilpaurheilu ei yleensä ole suositeltavaa suuren rasittavuuden tai vammautumisriskin takia. Kohtalaisesti rasittavia lajeja ovat mm. pyöräily, uinti, hölkkä ja tennis. Kevyinä lajeina voidaan pitää golfia, kävelyä ja keilailua. Liikuntaharrastuksesta olisi aina keskusteltava hoitavan lääkärin kanssa, koska sairauden vaikeusaste määrää lopullisesti liikuntaan liittyvät riskit.

Kuntoliikuntaa suositetaan harrastettavaksi 2 – 4 kertaa viikossa, 20 – 30 minuuttia kerrallaan. Mikäli yhtäjaksoinen suoritus on liian rasittava, niin 30 minuuttia kestävän liikunnan jakaminen lepotauoilla kolmeen osaan on vaikuttavuudeltaan yhtä tehokasta. Rasitustasoksi suositetaan n. 50 % maksimitehosta, mikä vastaa kevyttä liikuntaa. Tämä tarkoittaa sydämen syketasolla n. 110 lyöntiä minuutissa.

Mikäli henkilö käyttää beeta-salpaajalääkitystä, niin syketason tulee olla alle 100 minuutissa. Liikunnan aikana tulee välttää uupumista. Suurta vastusta vastaan ponnistelua tulee välttää. Esim. painonnosto ja suuri vastus pyöräillessä ei ole suositeltavaa. Omien suoritusrajojensa testaaminen saattaa olla kohtalokasta aortan repeämisvaaran takia. Sukeltamiseen voi liittyä ilmarinnan kehittymisen riski. Silmän linssin paikoiltaan siirtymistaipumuksen takia tulee välttää kontaktilajeja. Mahdollisten nivelmuutosten takia ei suositella lajeja, joissa on äkkipysähdyksiä tai nopeita suunnanmuutoksia. Löystyneet nivelet saattavat vammautua herkästi tällaisissa tilanteissa.

Nivelten yliliikkuvuus

Marfan-oireyhtymää sairastavilla tuki- ja liikuntaelinmuutokset esiintyvät luustossa, nivelsiteissä, jänteissä ja lihaksistossa. Näitä ongelmia esiintyy noin kolmasosalla. Sairauteen kuuluu nivelten yliliikkuvuus. Nivelten vammautumiset ovat useimmiten luonteeltaan mekaanisia ja tukevuuteen liittyviä. Jo normaali nivelen kuormitus saattaa ylittää tällaisen nivelen kestävyyden. Nivelsiteiden venyminen aiheuttaa yliliikkuvuutta nivelessä ja se puolestaan johtaa toiminnalliseen häiriöön ja vamma-alttiuteen. Yliliikkuvuuden aiheuttama häiriö voi esiintyä niveltä liikuttavien lihasten jännityksenä ja nivelen jäykkyyden tunteena. Vammoissa on huomioitava, että haavojen arpeutuminen saattaa olla kivuliasta toisin kuin terveillä henkilöillä.

Nivelvammojen hoito

Vammautuneen nivelen hoidossa tulee kiinnittää huomiota nivelen ulkoiseen tukemiseen. Tuennan aste voi olla täydellinen nivelen liikkeen rajoittaminen tai osittainen riippuen vamma-asteesta ja mitä rakenteita halutaan suojata. Marfan-oireyhtymää sairastavilla nivelen liikkeen palautuminen tapahtuu yleensä ongelmitta, joten pitempiaikainenkaan liikkeen rajoittaminen ei johda jäykistymisiin juuri nivelsiteiden venyvyystaipumuksen takia. Nivelen liikkeen rajoittaminen ja lepo saattaa olla riittävä toimenpide kivun rauhoittamiseksi vammautuneessa nivelessä. Kipulääkkeitä voi käyttää tarvittaessa. Kortisonipistosten suhteen tulee olla kriittinen, koska harkitsematon käyttö voi aiheuttaa nivelen tukirakenteiden heikkenemistä. Vamman kuntouttamisvaiheessa lihasharjoitusten yhteydessä tulee varoa nivelsiteiden venyttämistä, ettei nivel tule entistä väljemmäksi. Lisäksi liian voimakas lihasharjoitus voi johtaa lihastoiminnan epätasapainoon ja siten nivelen toimintahäiriöön. Tämä voi lisätä nivelen vamma-alttiutta ja rastitusoireita.

Nivelten sijoiltaanmenotaipumus kuuluu Marfan-oireyhtymään. Erityisen alttiita ovat olka-, polvi- ja lonkkanivelet. Lisäksi lonkkamaljan sisäänpainuminen voi johtaa ennenaikaiseen nivelrikkoon lonkkanivelessä.

Selkärankamuutokset

Marfan-oireyhtymään kuuluu noin puolella selän vinous eli skolioosi. Syynä on nopean kasvun lisäksi sidekudoksisten tukirakenteiden löysyys. Suurimmat muutokset tapahtuvat nopean kasvun vaiheessa. Alle 20 asteen skolioosi ei yleensä pahene myöhemmässä vaiheessa, sen sijaan 20 – 40 asteen skolioosi pahenee jo useimmilla nuoruusiällä ja yli 40 asteen muutos pahenee aina. Joka kolmas skolioosipotilas tarvitsee hoitoa. Lievien tapausten hoidossa suositetaan voimistelua ja lihasten vahvistamista. Tukiliiviä käytetään, mikäli skolioosi on 20 – 40 astetta. Operatiivinen hoito tulee kyseeseen mikäli skolioosi etenee 40 -50 asteeseen. Skolioosin kehittymistä tulee seurata erityisen tarkasti nuorella nopean kasvun vaiheessa. Selän ryhtimuutoksista myös selän köyryys eli kyfoosi on melko yleinen.

Alaselän nikamissa voi olla nikamakaaren höltymä, joka voi aiheuttaa nikamasiirtymän. Muutos voi olla nuorella kivulias ja yleensä se johtaa vanhemmalla iällä välilevyn rappeutumaan. Hoito on oireenmukaista kivun rauhoittamista levolla ja lääkkeillä sekä lihasten vahvistamista. Operatiivinen hoito tulee harvoin kyseeseen. Selkä- ja alaraajakivut ovat yleisiä ja ne liittyvät ilmeisesti pitkäkasvuisuuteen ja nivelten yliliikkuvuuteen. Alaraajaoireita voi esiintyä myös selkäperäisenä sairaudelle tyypilliseen kovakalvopussin laajenemisesta johtuen.

Jalkaterävaivat

Jalkaterävaivojen takana on yleensä lattajalka, jonka syynä on pitkittäisen ja poikittaisen jalkakaaren pettäminen nivelsiteiden heikkouden takia. Ongelma on yleensä rasituskipu. Jalkinevalintaan tulee kiinnittää erityistä huomiota. Jalkineen pohjan ja kantakupin tulee olla riittävän tukeva sekä jalkineessa tulee olla riittävästi tilaa myös mahdolliselle tukipohjalliselle. Tukipohjallisella voidaan korjata tarvittaessa jalkaterän asentoa ja tehdä ns. kevennyksiä voimakkaasti kuormittuville jalkaterän alueille sekä tukea laskeutuneita kaaria.

Marfan-oireyhtymälle on ominaista, että eri henkilöillä elinmuutokset vaihtelevat suuresti. Näin ollen ei voida antaa tarkkoja hoito-ohjeita tai liikuntasuosituksia yleisesti, vaan jokaisen kohdalla nämä asiat on puntaroitava erikseen.

Timo Mononen Fysiatri,
Invalidiliiton Sopeutumisvalmennuskeskus, Lahti


Teoriassa – Marfan oireyhtymän perinnöllisyys on yksinkertaista ja oireyhtymän periytyminen helposti ymmärrettävissä: Marfan oireyhtymä johtuu virheestä eli geenimutaatiosta FBN1-nimisessä perintötekijässä, jonka paikka ihmisen kromosomistossa, kromosomin 15 pitkässä haarassa, tunnetaan tarkasti. Koska ihmisellä on kaksi kromosomia 15, hänellä on myös kaksi FBN1-geeniä. Jos ihmisellä on FBN1-geenin mutaatio, hän on sairas, sillä FBN1-geenin mutaatio ilmenee vallitsevasti. Siis, vaikka toinen ihmisen FBN1-geeneistä on normaali, se ei riitä. Gregor Mendelin 1800-luvulla osoittamien perinnöllisyyslakien mukaan ihmisen vallitsevasti periytyvä ominaisuus eli tässä yhteydessä sairaus, periytyy sairaalta 50 %:n todennäköisyydellä hänen lapselleen olipa sairas itse tai hänen lapsensa nainen/tyttö tai mies/poika.

Todellisessa elämässä – käytännössä – Marfan oireyhtymän perinnöllisyys ja periytyvyys ovat monimutkaisia ja osin hankaliakin selittää.


Ensiksi, Marfan oireyhtymän tunnistaminen ei yleensä ole lainkaan helppoa. Siis kuka on sairas, kuka ei ole sairas? Oireyhtymän tyyppioireet, lääkärin tutkimuksessa todettavat löydökset ja terveydelliset ongelmat komplikaatioista puhumattakaan eivät yleensä koskaan ole tunnistettavissa vastasyntyneellä lapsella, varsin harvoin leikki- tai kouluikäisellä lapsella ja harvoin murrosikäisellä lapsella. Ne tulevat esiin nuorella aikuisikäisellä. Joskus on vaikeaa varmistaa Marfan oireyhtymää vanhallakaan ihmisellä, vaikka sukutietojen perusteella hänelle se täytyy olla. Tämä kaikki johtuu siitä, että Marfan oireyhtymän oireet ja löydökset kehittyvät ja vaihtelevat oireyhtymää sairastavien välillä, eri perheiden välillä ja myös saman perheen jäsenten välillä. Lisäksi, oireyhtymän harvinaisuuden vuoksi lääkäreillä on hämärä käsitys siitä, mitkä oireet ja löydökset siihen kuuluvat. Diagnoosin asettamisen vaikeudesta seuraa, että kansainvälisesti on sovittu, viimeksi v. 1996, niistä perusteista, joiden mukaan Marfan oireyhtymän diagnoosi voidaan asettaa. Perusteisiin kuuluvat sovitut oireet, löydökset lääkärintarkastuksessa, löydökset röntgen- ultraääni- ym. tutkimuksissa, laboratoriotutkimuksissa ja sukuhistorian tiedot. Sovitut perusteet eivät kuitenkaan sovellu lasten sairauden toteamiseen. Tärkeä tutkimus on tietysti FBN1-geenin mutaation selvitys, mutta sen suorittaminen on aina näihin aikoihin asti ollut erittäin hankalaa, työlästä, kallista ja vain muutaman tutkimuslaboratorion käsissä koko maailmassa. Mutta kun ja jos mutaatio on selvitetty, sen etsiminen ja toteaminen kaikilta saman perheen ja suvun jäseniltä on melko yksinkertaista. Edelleen se on kallista ja asiantuntemusta vaativaa. Juuri näinä aikoina on suomalais-amerikkalainen tutkijaryhmä kehittänyt laboratoriomenetelmän, jolla kohtuullisesti ja luotettavasti FBN1-geenin mutaatio on etsittävissä.

Toiseksi, FBN1-geenin mutaation toteaminen ei vielä varmista, että ihmisellä on Marfan oireyhtymä. Perheselvityksissä on osoittautunut, että on perheitä, joiden jäsenillä tai osalla heistä kansainvälisesti sovitut perusteet diagnoosin asettamisesta täyttyvät: heillä on Marfan oireyhtymä. Mutta FBN1-geenin mutaatioselvityksissä heiltä ei löydykään mutaatiota. Kyse voi tietysti olla siitä, että käytetyillä menetelmillä mutaatiota ei vain ole löydetty. Joissakin näistä perheistä tutkimukset on kuitenkin tehty sellaisella luotettavuudella, että mutaatiota ei todella ole FBN1-geenissä. Lisäksi, perheen jäsenten DNA tutkimuksin, ns. kytkentäanalyysin avulla on voitu todeta, että perheen virheellinen geeni ei voi sijaita kromosomissa 15. Jossain muuallakin on siis oltava geenin, jossa olevasta mutaatiosta seurauksena on Marfan oireyhtymä. Tällainen sairaus on annuloaortaalinen ekstasia eli Erdheimin aortan kystinen medianekroosi, jossa perheissä periytyy Marfan oireyhtymän vaarallisimmat ongelmat, aortan laajeneminen ja riski dissekoitumiseen eli aortan sisäkerroksen repeytymiseen.

Kolmanneksi, kun on etsitty FBN1-geenin mutaatiota sellaisista ihmisistä ja perheistä, joissa oireet ja löydökset ovat Marfan oireyhtymälle aivan tyypillisiä tai samankaltaisia, mutta piirteitä ei ole ollut riittävästi täyttämään kansainvälisesti sovittuja diagnostisia perusteita, onkin löytynyt FBN1-geenin mutaatio. Perheen sairaiden jäsenten tutkimuksella on voitu varmistaa, että löydetty mutaatio todella aiheuttaa sairauden. Tästä ilmiöstä taas esimerkkinä on periytyvä silmälinssin sijoiltaan meno eli linssiluksaatio: perheen sairailla on vain vaikea likinäköisyys, näkövamma ja riski silmien muihin komplikaatioihin, mutta ei luuston tai sydän-verisuoniston ongelmia. Ilmeisesti on myös FBN1-geenin mutaatioita, jotka eivät aiheuta varsinaista sairautta, s.o. sellaisia oireita ja ongelmia, jotka terveyttä huonontavat.

Neljänneksi, vaikka Marfan oireyhtymä periytyy vallitsevasti, tunnemme monia perheitä, joissa on vain yksi sairas: hän ei ole saanut oireyhtymää toiselta vanhemmaltaan. Selityksenä tälle periytyvyydelle on se, että FBN1-geenissä tapahtuu silloin tällöin uusi mutaatio eli syntyy uusi virhe. Virhe syntyy sairaan ihmisen jommankumman vanhemman sukusolussa, siinä yhdessä ainoassa solussa, josta Marfan oireyhtymää sairastava sai alkunsa. Uusi mutaatio on itse asiassa niin tavallinen, että eri tilastojen mukaan 20 – 30 %:lla oireyhtymää sairastavista molemmat vanhemmat ovat terveitä. Ja koska kyse on uudesta mutaatiosta, sen uusiutumisriski vanhempien seuraavilla lapsilla arvioidaan hyvin, hyvin pieneksi. Mutta sitä ei arvioida olemattomaksi, sillä

viidenneksi, toinen Marfan oireyhtymää sairastavan vanhemmista voikin olla FBN1-mutaation suhteen ns. mosaiikki. Tämä merkitsee sitä, että hänen soluistaan niin pienessä osassa on FBN1-geenin mutaatio, ettei se aiheuta hänelle itselleen sairautta tai edes pieniäkään oireita. Koska myös hänen sukusolusarjassaan on pieni määrä sellaisia soluja, joissa on hänen FBN1-geenin mutaationsa, tällainen solu voi joskus hedelmöittyä tai hedelmöittää useammin kuin kerran: perheeseen, jossa vanhemmat ovat terveitä, voi syntyä toinenkin Marfan oireyhtymää sairastava lapsi. Tästä syystä terveiden vanhempien todennäköisyys saada toinen Marfan oireyhtymää sairastava lapsi arvoidaan 1-3 %:ksi.

Kuudenneksi, on ymmärrettävä, että FBN1-geenin mutaatio ei aiheuta Marfan oireyhtymän oireita ja ongelmia. Geeni määrittelee fibrilliini-nimisen valkuaisen rakenteen, ja geenin mutaatiosta aiheutuu valkuaisen muodostumisen häiriö tai rakenteen virhe. Fibrilliini ei kaikkialla elimistössä pieninä määrinä esiintyessään täytä sille tarkoitettuja tehtäviä. Se on esim. haurasta tai sitä on liian vähän.

Edellä olen pohtien esittänyt eräitä Marfan oireyhtymän perinnöllisyyteen ja periytyvyyteen liittyviä ”elävän elämän” ongelmia. Toivon, että niin ne perheet, joissa Marfan oireyhtymää on havaittu, hakeutuisivat, kuin myös maamme lääkärikunta ymmärtäisi ehdottaa ja suositella perheitä hakeutumaan, ainakin yhteen keskusteluun perinnöllisyyslääkärin kanssa. Perinnöllisyyslääkäreitä löytyy yliopistollisten keskussairaaloiden perinnöllisyyslääketieteen eli kliinisen genetiikan yksiköistä tai Väestöliiton tai Folkhälsanin perinnöllisyysklinikoista. Kaikkiaan näitä yksiköitä maassamme on siis seitsemän. HYKS:n perinnöllisyyslääketieteen yksikössä on kuitenkin ehkä laajin ja pitkäaikaisin kokemus sekä jatkuvaa tieteellistä tutkimusta Marfan oireyhtymästä. Aivan oma aiheensa on Marfan oireyhtymää sairastavien hoito, seuranta ja komplikaatioiden ehkäisy, joissa maassamme on vielä runsaasti järjestämistä.

Ilkka Kaitila, dosentti
Lastentautien ja perinnöllisyyslääketieteen erikoislääkäri HYKS-Laboratoriodiagnostiikka Perinnöllisyyslääketieteen yksikkö


Useimmat naiset haluavat kokea biologisen äitiyden, eivätkä marfaanikot muodosta poikkeusta halusta saada oma lapsi.

Kirjallisuudessa on kuvattu useamman kymmenen Marfanin oireyhtymää sairastavan naisen raskauden suunittelua ja raskauden ja lapsivuodeajan kulkua.

Raskaaksi tuleminen ei yleensä ole vaikeutunut perustaudin vuoksi ja myöskin keskenmenojen määrä on samanlainen kuin muulla väestöllä. Osa tutkituista naisista on saanut tietää sairastavansa Marfanin oireyhtymää vasta raskauden aikana, jolloin esimerkiksi verenkiertoelimistön muutokset tulevat helpommin esille, koska raskaus aina rasittaa naisen sydän- ja verenkiertoelimistöä johtuen raskauden kannalta välttämättömistä fysiologisista muutoksista.

Jos Marfanin oireyhtymä on diagnosoitu ennen raskautta, olisi ennen raskautta hyvä selvittää perusteellisesti tulevan äidin terveys, varsinkin verisuonimuutosten aste ja mahdolliset sydämen läppäviat.

Marfaanikon tukielimien tai silmän sairaudet vaikuttavat vain harvoin raskauden kulkuun, mutta saattavat vaikuttaa synnytystavan valintaan ja mahdollisien keisarileikkauksen anestesia- ( puudutus vai nukutus?) muotoon.


Koska Marfanin oireyhtymä periytyy 50%:sti jälkeläisille, on jo ennen raskautta hyvä pohtia, haluaako perhe selvittää tulevan lapsen Marfanin oireyhtymäsairastuvuutta alkuraskauden istukkanäyte- tai lapsivesitutkimuksilla ja mitä tehdään, jos sikiöllä todetaan Marfanin oireyhtymä. Valinnat tapahtuvat aina perheen ehdoilla. Tutkimuksissa perheet useimmiten eivät halua sikiötutkimuksia, tai jos sikiötutkimuksissa on todettu Marfanin oireyhtymä, jatkavat raskautta. On olemassa tutkimusraportteja, joissa kuvataan keinohedelmöityksellä alkaneen marfaanikon alkioita tutkitun, ja kohtuun on onnistuneesti siirretty ns. terve alkio.

Toivottavaa olisi, että Marfanin oireyhtymää sairastavat naiset hakeutuisivat jo raskauden suunnitteluvaiheessa keskussairaalan, mieluimmin yliopistollisen keskussairaalan, äitiyspoliklinikalle jatkotutkimuksia ja raskausneuvontaa varten. Osa marfaanikoista ei kuitenkaan halua tietää raskauden ennusteesta etukäteen, tai ei tiedä sairastavansa oireyhtymää, pelkää kieltoja tai rajoituksia raskauden suhteen, – eikä siten halua suunnitella raskautta yhdessä asiantuntijoiden kanssa. Tällöin naisen tutkimukset ja tarvittaessa sikiötutkimukset tehdään raskauden aikana, koska raskaus on aina riskiaikaa marfaanikolle, etenkin jos taudinkuvaan liittyy verisuonimuutos.

Kaikkia tutkimusmenetelmiä, kuten varjoainekuvauksia, ei voida käyttää raskauden aikana haitallisten sikiövaikutusten vuoksi, joten marfaanikon terveyttä selvittävät tutkimukset olisi parempi tehdä jo ennen raskautta. Tällöin voidaan myös paremmin suunnitella raskaudenaikaisten tutkimusten tarpeellisuus ja tutkimusten aikaväli. Koska pelätyin marfaanikon komplikaatio on aorttasuonen vaurio ja siihen liittyvä aortan dissekaatio ja suonipullistuma ja edelleen – repeämä, voidaan jo ennen raskautta arvioida korjaavan kirurgisen toimenpiteen tarpeellisuutta. Aortan juuren levenemä, ad 5.5 cm, edellyttää siirrännäisleikkauksen harkitsemista jo ennen raskautta marfaanikon eliniän parantamiseksi. Kirjallisuudessa on tapausselostuksia, joissa korjausleikkaus on jouduttu tekemään äkillisesti raskauden aikana, mutta tällöin myös sikiön terveys on vaarassa. Brittiläiset lääkärit perustivat Marfanin oireyhtymärekisterin ja seurasivat sen avulla 36 marfaanikon yhteensä 91 raskauden kulkua, ja näiden naisten elämänkaarta keskimäärin 10 vuoden ajan viimeisen raskauden jälkeen. Kokemustensa perusteella he loivat ohjeiston marfaanikon raskauden suunnittelusta ja raskauden seurannasta.

Raskauden suunnitteluvaiheessa myös sukuhistoria, etenkin onko suvun muilla marfaanikoilla ollut aorttasuonen repeämisiä ja korjausleikkauksen tarvetta, olisi hyvä tietää, vaikka Marfanin oireyhtymä voi olla seurausta uudesta mutaatiosta tai perheessä kulkevaa. Aortan juuren leveyttä pitäisi seurata jo ennen raskautta, ja jos juuren leveys on > 4 cm tai on suurentunut edeltävien tutkimusten kuluessa, on raskaus aina merkittävä riski naisen terveydelle. Aortan dissekaation ja repeämän riski kasvaa aina raskauden edetessä ja on suurin viimeisessä raskauskolmanneksessa. Myös lapsivuodeaikana riski on kohonnut. Tarvittaessa korjausleikkausta pitäisi harkita ennen raskautta, tai perheen pitäisi miettiä neuvonnan jälkeen, haluavatko he omia lapsia. Jos naisen verenkiertoelimistössä ei ole havaittu muutoksia ennen raskautta, on raskauden ennuste yleensä hyvä, vaikkakaan ei normaali, koska verisuoni- ja sydänläppämuutokset saattavat tulla esille vasta raskauden aikana. Raskauden aikana tulee aortan juuren leveyttä ja yleistä sydäntilannetta seurata kuukausittain sydämen ultraäänitutkimuksin. Jos raskauden aikana ilmenee raskauteen liittyvä verenpainetauti, tulisi sitä hoitaa tehokkaammin kuin terveillä synnyttäjillä, koska kohonnut verenpaine lisää aorttasuonen pullistuman kehittymisriskiä. Jos aortan juuren levenemistä tapahtuu raskauden aikana, näyttää viimeistään kolmannen raskauskolmanneksen aikana aloitetusta ß-salpaajalääkityksestä olevan hyötyä tulevan äidin terveyden kannalta. ß-salpaajan valinnassa huomioidaan lääkityksen sikiövaikutukset ja pyritään lääkitykseen, joka vähiten haittaisi sikiön kasvua, jonka hidastuminen on yleinen ß-salpaajien käyttöön liittyvä sikiövaikutus. Samalla, kun seurataan naisen terveyttä erikoistutkimuksin, on syytä tutkia myös raskauden kulkua äitiyspoliklinikalla ja etenkin reagoida nopeasti, jos äidillä ilmenee verenpaineen nousua tai raskausmyrkytystä, tai sikiön kasvussa todetaan hidastumista toistetuissa ultraäänitutkimuksissa.

Suurin osa marfaanikkojen raskauksista sujuu hyvin. Synnytystapaa mietittäessä on alatiesynnytys yleensä turvallisin tulevan äidin kannalta. Alatiesynnytyksessä äidin verenkierrolliset muutokset ovat elimistöä vähemmän rasittavia. Epiduraalipuudutusta suositellaan aina alatiesynnytyksessä, koska silloin äidin erittämät mahdolliset stressihormonit eivät vaikeuta sydän- verisuonitilannetta. Alatiesynnytys on mahdollinen myös spinaalipuudutuksessa, jolloin äidin ei tarvitse ponnistaa lapsen synnyttämiseksi, vaan ulosautto tapahtuu imukupilla tai pihdein. Myös alatiesynnytyksessä antibioottihoito ns. endokardiittiprofylaksiana on tärkeä muistaa. Tämä on hyvin tärkeää, jos naisella on hiippaläpän vika, tai hänelle on jo ennen raskautta laitettu aortan siirrännäinen.

Keisarileikkausta synnytystapana suositellaan yleisin synnytysopillisin indikaatioin, kuten esimerkiksi sikiön ahdinkotilanteissa ja sikiö-lantio- epäsuhdassa sekä aina, jos aortan juuren leveys on > 4 cm. Keisarileikkaus on verenkierrollisten muutosten vuoksi myös turvallisinta epiduraalipuudutuksessa. Eri tutkimusraporteissa synnytyksistä hoidettiin keisarileikkauksella 8-22%. Antibioottiprofylaksia on tärkeä myös keisarileikkauksen yhteydessä. Marfaanikon silmäkomplikaatiosta yli 10 diopterin myopia lisää verkkokalvon irtoamisriskiä, ja tällöin suositellaan keisarileikkausta tai alatieavusteista alatiesynnytystä ilman aktiivia ponnistamista.

Epiduraalipuudutus voi joskus olla hankala laittaa esimerkiksi skolioosin vuoksi, mutta nykyisin myös spinaalipuudutus eli selkäydinpuudutusta voidaan muuntaa verenkiertoa vähän rasittavaksi valitsemalla sopiva kipulääke voimakkaan puudutusaineen rinnalle.

Lapsivuodeaikana, joka katsotaan jatkuvan 6 viikkoa synnytyksestä, voi äiti imettää myös tavallisimpien sydänlääkkeiden kanssa. Äidin sydämen ultraäänitutkimuksia pitää jatkaa toistuvasti noin 2 kk synnytyksestä, koska aorttasuonen komplikaatiot voivat ilmaantua vasta tällöin.

Alkuun palatakseni: marfaanikot voivat yleensä synnyttää biologisen lapsen tai hankkia useita lapsia. Jos verisuonimuutoksia on havaittu, on raskauden riski suurentunut. Iän ja raskauksien myötä verisuonimuutosten riski kasvaa. Siksi marfaanikkojen olisikin hyvä hankkia lapset mahdollisimman nuorina. Näin ei tietysti oikeassa elämässä aina ole mahdollista, ja raskauden suunnittelu onkin ensisijaisen arvokasta myös syntymättömän lapsen kannalta.

Ulla Ekblad dosentti,
naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri
TYKS, naistenklinikka


Raskaus aiheuttaa verenkiertoelimistölle huomattavan lisäkuormituksen, josta terve elimistö kuitenkin selviytyy hyvin. Sen sijaan sydäntautia (kuten Marfanin syndromaa) sairastavalle tämä verenkiertoelimistön lisärasitus voi olla invalidisoiva ja jopa kohtalokas. Perheneuvonnassa on myös huomioitava geneettiset näkökohdat, esimerkiksi se, että Marfanin syndrooma periytyy dominantin geenin välittämänä ja jälkeläisellä on 50 %:n todennäköisyys saada tämä tauti.


Verenkierron muutokset raskauden aikana

Veritilavuus alkaa kasvaa jo 6. raskausviikolla, ja se suurenee raskauden loppuun mennessä 40-50 %. Normaalissa raskaudessa kehon kokonaisvesimäärä lisääntyy 6-8 1. Suurentuneen verimäärän vuoksi sydän joutuu kierrättämän verta yhä vinhempaa vauhtia: pulssi nousee 10-20 sykettä minuutissa ja kammion supistusvoima paranee. Raskauden viimeisellä kolmanneksella saattaa tulla ongelmia, sillä suurentunut kohtu voi selin makuulla ollessa tai pitkää seistessä painaa alaonttolaskimoa ja estää laskimoveren paluuta sydämeen. Tuolloin verepaine saattaa tilapäisesti laskea ja äiti pyörtyä. Asennon vaikutus sydämen toimintaan on tärkeä muistaa nimenomaan silloin, kun kyseessä on sydäntautia sairastava nainen. Verenpaine muuttuu normaalissa raskaudessa vain vähän. Systolinen paine laskee 5-10 mmHg raskauden alkupuoliskoon mennessä ja nousee raskauden viimeisinä viikkoina. Diastolinen paine alenee raskauden alkupuoliskolla ja palautuu raskautta edeltävälle tasolle ennen synnytystä. Matalimmillaan diastolinen paine on toisella raskauskolmanneksella, jolloin se on 10-20 mmHg matalampi kuin ennen raskautta. Diastolisen paineen alenemisen vuoksi pulssipaine kasvaa.

Synnytyksen vaikutus verenkiertoon

Supistuksen aikana kohdusta puristuu verenkiertoon 250-500 ml verta, mikä lisää laskimoveren paluuta sydämeen ja sen työmäärää tilapäisesti. Kivun takia nousee myös verenpaine. Lapsen ja istukan synnyttyä kohtu supistuu ja äidin verenkiertoon puristuu noin litra verta. Synnytyksen aikainen verenvuoto, joka on normaalisti n. 0.51 ja keisarileikkauksessa 1 I. Sydämen syke pienenee nopeasti synnytyksen jälkeen normaalitasolle, ja sydän ja verenkiertomuutokset normaalistuvat yleensä 6 viikossa.

Marfanin syndromaa sairastavan raskaus

Aortan repeämä (dissekoiva aneurysma) ilmenee naisilla noin puolessa tapauksista raskauden aikana tai pian sen jälkeen. Marfanin syndroomaa sairastavilla, joilla aortan tyvi on laajentunut (yli 4.5 cm) on erityinen vaara saada tämä repeämä aortaläpän juureen. Raskaus edistää aortan repeämisen syntyä; syiksi on arveltu aortan seinämän muutoksia raskauden aikana ja raskauden aikaista kohonnutta pulssipainetta (paineero systolisen ja diastolisen verenpaineen välillä). Jos aortan tyvi on ultraäänitutkimuksessa ennen raskautta alle 4 cm eikä aortaläpän vuotoa ole todettu, repeämäriski on melko pieni ( 1%) raskauden aikana. On muistettava, että repeämän korjausleikkaus ei poista repeämäriskiä aortan loppuosan suhteen. Korjausleikkausessa laitetaan myös keinoläppä, minkä vuoksi verenohennushoito (varfariini, Marevan) on tarpeen. Tämä asettaa omat rajoituksensa raskauden suhteen (ks lääkitys).

Raskauden seuranta ja lääkitys

Vaikka aortan tyven laajenemista ei todettaisikaan Marfaanikon raskautta pitää seurata tiiviisti sekä sisätautilääkäri, kardiologin että synnytyslääkärin toimesta. Raskauden aikana seurataan ultraäänitutkimuksella sydämen tilaa ja sikiön kehittymistä (kasvua). Anemia tulee hoitaa asianmukaisesti, yleensä rautalääkityksellä. Koska verenpaineen nousu lisää repeämisen riskiä verenpainelääkitys (useimmiten betasalpaaja, joka samalla laskee pulssia) aloitetaan tavallista herkemmin. Raskaustoksemia on tauti, jossa äidin verenpaine nousee ja hänelle tulee turvotuksia ja valkuaista virtsaan. Tämä on erityisen haitallinen aortan tyven sairautta potevan marfaanikon kannalta ja tämä raskauskomplikaatio johtaa usein ennenaikaiseen synnytykseen. Jos marfaanikolle on asennettu keinoläppä hän joutuu raskauden alkuvaiheessa vaihtamaan varfariinilääkityksen jo ennen 6. raskausviikkoa kahdesti päivässä pistettävään hepariiniin. Pistämisen potilas useimmiten hoitaa itse. Hepariinihoito on turvallinen sikiön kannalta, sillä se ei mene istukan läpi. Sen sijaan pitkäkestoinen hepariinihoito ( jopa 8 kk, jos raskaus etenee täysaikaiseksi saakka) voi aiheuttaa luukatoa. Synnytyksen jälkeen palataan jälleen varfariinilääkitykseen. Joissakin keskuksissa annetaan raskauden keskikolmannekselta lähtien varfariinia raskauden loppuviikoille saakka, mutta mm sikiön verenvuotoriskit ovat tällöin suurentuneet.

Marfaanikon synnytys

Synnytys tapahtuu useimmiten keisarinleikkauksella epiduraalipuudutuksessa. Jos kyseessä on monisynnyttäjä ja aortanjuuren laajenemista ei ole todettu voidaan harkita alatiesynnytystä.

Lopuksi

Marfaanikon raskaus on riskiraskaus ja on myös muistettava taudin periytymisriksi ( 50%). Vielä ei ole kehitetty luotettavaa geenitestiä sikiön riskien arvioimiseksi. Riskit on hyvä puntaroida etukäteen yhdessä kardiologin, sisätautilääkärin ja synnytyslääkärin kanssa.

Risto Kaaja dosentti,
Naistenklinikan sisätautilääkäri, HYKS


Marfanin oireyhtymään saattaa liittyä silmän rakennemuutoksia, jotka johtavat pysyvään näön alenemiseen. Osa muutoksiin liittyvistä silmäsairauksista ilmaantuu myöhemmällä iällä, mutta osa on todettavissa jo oireyhtymän diagnosointihetkellä. Ensimmäinen silmätutkimus onkin aiheellinen heti, kun diagnoosia epäillään. Tämä koskee erityisesti pikkulapsia, joilla oireyhtymään liittyvä valontaittovirhe saattaa hoitamattomana johtaa pysyvään näkövikaan. Seuraavassa käsitellään merkittävimpiä Marfanin oireyhtymään liittyviä silmämuutoksia.


On arvioitu, että yli 90% marfaanikoista on lukemiseen riittävä näkö joko toisessa tai molemmissa silmissä. Näkö on siis selvästi alentunut vain alle 10% marfaanikoista. Suurin syy huonoon näöntarkkuuteen on etenkin pikkulapsilla korjaamattomaan taittovirheeseen tai karsastukseen liittyvä näön kehityksen häiriö eli heikkonäköisyys. Myöhemmällä iällä huonon näön taustalta löytyy yleensä verkkokalvon irtauma tai silmänpainetauti. Näiden sairauksien hoitomahdollisuudet ovat viime vuosina parantuneet, joten yhä harvempi marfaanikko joutuu kärsimään huonosta näkökyvystä.

Likitaitteisuus on yleinen marfaanikoilla tavattava silmän taittovirhe. Likitaitteisuutta esiintyy väestössä muutenkin, mutta Marfanin oireyhtymässä se esiintyy voimakkaampana ja on usein todettavissa nuoremmalla iällä. 16% marfaanikoista likitaitteisuus ylittää 7 diopteria. Likitaitteisuus alkaa yleistyä 4-vuoden iässä. Se liittyy silmän pituuden kasvuun sekä silmän mykiön eli linssin tavallista voimakkaampaan taittokykyyn. Likitaitteinen silmä näkee lähelle hyvin ilman silmälasia, mutta kaukonäkö on epäterävä. Likitaitteisuus korjataan silmä- tai piilolaseilla. Jos likitaitteisuuden aste eroaa voimakkaasti silmien välillä, saattaa eriparisuus johtaa pikkulapsella toisen silmän heikkonäköisyyteen.

Vaikka likitaitteisuus on tyypillistä Marfanin oireyhtymässä, on osa marfaanikoista voimakkaasti pitkätaitteisia. Tämä johtuu lähes aina siitä, että silmän mykiö on siirtynyt pois paikaltaan eikä ole apuna terävöittämässä kuvaa. Tällöin alkuun normaali- tai likitaitteinen silmä muuttuu voimakkaasti pitkätaitteiseksi. Yhdeksään ikävuoteen mennessä on yli 20% marfaanikoista mykiön sivusiirtymä aiheuttanut voimakkaan pitkätaitteisuuden. Tällainen silmä ei näe terävästi millekään etäisyydelle ilman lasikorjausta ja pikkulapsella esiintyessään saattaa johtaa silmän heikkonäköisyyteen. Optinen korjaus voidaan suorittaa silmälaseilla, mikäli molemmissa silmissä tilanne on samankaltainen. Mikäli sivusiirtymä on vain toisessa silmässä, joudutaan taittovirhe korjaamaan piilolasilla.

Hajataitteisuus on myös taittovirhe, jonka määrää mykiön sivusiirtymä voi lisätä. Jos hajataitteisuuden aste on tarpeeksi suuri, ei silmään muodostu terävää kuvaa. Siten hajataitteisuus voi pienellä lapsella esiintyessään johtaa silmän heikkonäköisyyteen. Muutos korjataan silmä- tai piilolaseilla. Suuriasteinen hajataitteisuus saattaa vaatia paikaltaan siirtyneen mykiön poiston.

Mykiön sivusiirtymään liittyvä korjaamaton valontaittovirhe tai silmien taittovirheen eriparisuus saattavat aiheuttaa toisen tai molempien silmien heikkonäköisyyden. Tällöin silmän terävä näkö ei kehity normaaliksi. Huonomman näön omaava silmä voi ruveta karsastamaan (silmän kierous). Osa karsastuksista ilmenee myös ilman edeltävää heikkonäköisyyttä. Marfaanikoilla karsastusta todetaan 20% ja muutos ilmaantuu yleensä varhaislapsuudessa. Silmä karsastaa yleensä ulospäin (korvaan päin). Karsastus on aina merkki mahdollisesta silmän heikkonäköisyydestä. Karsastuksen ilmaantuessa nopea silmälääkärin tutkimus on lapsella tarpeen. Karsastukseen usein liittyvä heikkonäköisyys vaatii yleensä vuosien hoidon ja hoito pitää aloittaa viimeistään kymmeneen ikävuoteen mennessä. Mitä nuorempana hoito alkaa, sitä paremmin se yleensä tehoaa. Hoito käsittää valontaittovirheiden korjauksen sekä heikkonäköisen silmän tehokkaan harjoitushoidon (peittohoito). Karsastukseen liittyvä heikkonäköisyys on yksi yleisimpiä pysyvän näkövian aiheuttajia marfaanikoilla. Lapsen vanhempia yleensä häiritsee karsastukseen liittyvä kosmeettinen haitta. Se voidaan tarvittaessa hoitaa leikkauksella ennen kouluikää. Leikkaus ei kuitenkaan poista heikkonäköisyyden hoitotarvetta.

Mykiön sivusiirtymä on yleisin poikkeava silmämuutos Marfanin oireyhtymässä. Se esiintyy 50-80% marfaanikoista. Koska sivusiirtymää muuten tavataan hyvin harvoin, herättää se aina epäilyn Marfanin oireyhtymästä. Muutos on yleensä molemminpuoleinen ja usein hyvin symmetrinen. Tilanne todetaan jo varhaislapsuudessa ja se on yleensä vakaa. Sivusiirtymä johtuu mykiön ripustus(kiinnitys)säikeiden hauraudesta. Mykiö ei pysy paikoillaan, kun osa ripustussäikeistä katkeaa.

Suurin osa mykiön sivusiirtymistä on lieviä. Lievänä sivusiirtymä ei vaikuta näköä alentavasti eikä lisää muiden silmäkomplikaatioiden riskiä. Mikäli mykiön sivusiirtymä on suuri, voi mykiön reuna tulla silmän terävästä näöstä vastaavan alueen eteen ja mykiö voi kallistua. Silmän taittovirhe vaihtelee tällöin voimakkaasti ja mykiön kallistukseen saattaa liittyä voimakas hajataitteisuus. Silmä voi näyttää myös kuvan kahtena. Vain toisessa silmässä esiintyessään tilanne voi johtaa lapsella silmän heikkonäköisyyteen. Jos muutos esiintyy molemmissa silmissä, voi alentunut näkö haitata kohtuuttomasti elämää ja lapsella koulunkäyntiä. Mikäli näöntarkkuutta ei saada riittävästi korjattua silmä- tai piilolaseilla, joudutaan harkitsemaan mykiön poistoa silmäleikkauksella optisen tilanteen parantamiseksi. Heikkonäköisyyden hoidon tehostaminen saattaa myös vaatia mykiön poiston.

Mykiön poistoleikkaus on uusien leikkausmenetelmien seurauksena tullut viime vuosina entistä turvallisemmaksi. Poistoleikkaus tehdään nykyään silmää säästävällä lasiaisleikkaustekniikalla, jolloin aikaisemmin yleinen verkkokalvon irtauma on tullut harvinaiseksi. Toimenpiteen jälkeen näkö yleensä paranee silmän optisten ominaisuuksien kohentuessa. Osalla potilaista poistettu mykiö korvataan silmän sisälle asetettavalla muovisella tekomykiöllä. Alustavat tulokset näistä leikkauksista ovat olleet rohkaisevia. Päätökset leikkauksesta tehdään kuitenkin tapauskohtaisesti. Mikäli mykiön sivusiirtymä johtaa äkilliseen painekohtaukseen, on kiireellinen leikkaus välttämätön silmän näkökyvyn pelastamiseksi.

Verkkokalvon irtaumaa on perinteisesti pidetty todellisena näön menetyksen uhkana marfaanikoilla. Tämä johtui siitä, että vielä pari vuosikymmentä sitten verkkokalvon irtauman hoitomahdollisuudet olivat paljon huonommat kuin nykyään. On arvioitu, että verkkokalvon irtaumaa esiintyisi 10-25% marfaanikoista. Hankalaksi tilanteen tekee se, että näistä potilaista 35-70% saa myöhemmin verkkokalvon irtauman myös toiseenkin silmäänsä. Verkkokalvon irtauman riskiä lisää silmän likitaitteisuus sekä mykiön joko osittainen tai täydellinen paikaltaan siirtymä. Verkkokalvon reunaosien haurastumat saattavat myös lisätä verkkokalvon irtauman riskiä. Paikaltaan siirtyneen mykiön poistoleikkaus aiheuttaa myös pienen verkkokalvon irtaumamahdollisuuden.

Verkkokalvon irtauma tapahtuu yleensä äkillisesti. Silmän näkökenttään ilmaantuu etenevä varjostuma, joka muutamissa päivissä laajenee peittämään koko näkökentän. Varjon syntyä saattaa edeltää silmän salamointi ja näkökenttään ilmaantunut ’nokisade’. Muuten silmä on täysin oireeton. Verkkokalvon irtaumaa epäiltäessä hoitoon on hakeuduttava välittömästi, koska verkkokalvon irtauma edellyttää pikaista leikkaushoitoa.

Verkkokalvon irtauman hoitomahdollisuudet ovat oleellisesti parantuneet lasiaiskirurgian kehityksen myötä. Tällä hetkellä 75% irronneista verkkokalvoista saadaan uudelleen kiinnitettyä ja silmän sokeutuminen estettyä. Tosin onnistuneenkin leikkauksen jälkeen silmän näkökyky saattaa jäädä irtaumaa edeltänyttä huonommaksi. Onnistuneen leikkaushoidon jälkeen ei elämäntapoihin yleensä tarvita mitään erityisiä rajoituksia.

Silmänpainetauti (glaukooma, viherkaihi) voi esiintyä marfaanikoilla joko äkillisenä silmänpainekohtauksena tai vähitellen syntyvänä silmänpaineen nousuna. Kaikkiaan viherkaihia todetaan 8% marfaanikoista. Äkillinen paineen nousu on tavallisempaa ja se johtuu yleensä mykiön sivusiirtymästä. Myös liiallinen mykiön sameneminen (harmaakaihi) ja sen seurauksena tapahtuva mykiön liukeneminen silmän sisälle voi johtaa äkilliseen silmänpaineen nousuun. Paineen äkillinen nousu aiheuttaa voimakkaan särkykohtauksen silmän ympärille ja usein myös voimakasta pahoinvointia. Näkö usein sumenee ja valkoisen lampun ympärille muodostuu näkyvä sateenkaari.

Mykiöperäisen painekohtauksen hoito edellyttää mykiön kirurgista poistoa. Painekohtaus saadaankin yleensä tällä toimenpiteellä pois päiväjärjestyksestä eikä muuhun lääkitykseen ole tarvetta.

Osalla marfaanikoista silmänpaine nousee vähitellen vuosien mittaan, jolloin se ei yleensä aiheuta mitään oireita. Hoitamattomana krooninen silmänpainetauti johtaa kuitenkin pysyvään näkövaurioon. Vähitellen tapahtuva paineen kohoaminen voidaan todeta vain säännöllisissä silmälääkärin kontrolleissa. Kroonista silmänpainetautia hoidetaan silmänpainetta alentavilla silmätipoilla. Hoidon tarkoituksena on alentaa silmänpainetta ja estää silmänpaineen aiheuttama näkövaurion laajeneminen. Kerran aloitettu lääkehoito on yleensä lopunikäinen.

Suurimmalla osalla marfaanikoista silmämuutokset ovat lieviä ja näkö pysyy hyvänä koko eliniän. Koska mahdollisuus näköä alentaviin silmämuutoksiin on olemassa, ovat säännölliset silmälääkärin tutkimukset kuitenkin tarpeellisia. Lapsilla ennen kymmenettä ikävuotta kontrollit on hyvä tehdä vuosittain, aikuisilla harvemmin. Mikäli hoitoa vaativia silmämuutoksia todetaan, määrittelee hoitava silmälääkäri kontrollitutkimusten tarpeen tapauksen mukaan.

Petri Tommila
LKT, Silmätaurien erikoislääkäri,
HUS silmätautien klinikka


Marfanin syndromaa sairastava nainen voi viettää pääsosin samanlaista elämää kuin terve kanssasisarensa. Tämä koskee myös raskautta ja sen ehkäisyä. Poikkeuksen muodostavat ne marfaanikot, joilla on aortan tyven laajentuma ja mahdollisesti jopa asennettu keinoläppä. Näillä potilailla raskaudenehkäisy on tärkeää raskausriskien takia. Myös infektioiden välttäminen on tärkeää, mikä muovaa ehkäisyvälineiden käyttöä.


Raskauden ehkäisy

Riskitöntä raskautta ei voida luvata kenellekään Marfanin oireyhtymää potevalle naiselle. Riskeistä suurin on raskauden tai lapsivuodeajan aikainen aortan repeämä (dissekaatio) ja tämä riski on etenkin niillä naisilla, joilla on aortan tyvi todettu laajentuneeksi ja aortaläppä voi tästä syystä vuotaa. Marfaanikon raskauksien tuleekin olla hyvin suunniteltuja ja seurattuja, mm. näistä seikoista dosentti Risto Kaaja kirjoittaa toisaalla tässä lehdessä. Tämä raskauksien ongelmallisuus asettaa vaatimuksia luotettavalle raskauden ehkäisylle. Suomessa ehkäisymenetelmien saatavuus on hyvä. Useissa terveyskeskuksissa on toimiva ehkäisyneuvola, ja yksityisiä gynekologeja on maan kattava verkosto. Jos Marfanin oireyhtymää potevalla naisella ei ole aortan tyven laajentumaa, suhtaudutaan häneen ehkäisymielessä kuten keneen tahansa toiseen naiseen. Eli valittavissa on koko ehkäisymenetelmien kirjo: estemenetelmät (yleisimmin kondomi), minipillerit, ehkäisykapselit, yhdistelmäehkäisypillerit, kierukka, hormonikierukka ja sterilisaatio. Menetelmää valittaessa on aina muistettava, että ainoastaan huolellinen kondomin käyttö suojaa sukupuoliteitse tarttuvilta taudeilta, joista yleisimmät ovat kondyloomavirusinfektio eli visvasyylä (HPV), herpesvirusinfektio tai klamydia.
Yhdistelmäehkäisypillerit ovat erinomainen ehkäisymenetelmä, niiden terveyshyötyihin tehokkaan ehkäisyn ohella kuuluvat säännölliset, usein niukemmat kuukautiset ja vähäisemmät kuukautiskivut. Niiden käytön aikana on muistettava verenpaineen ajoittainen seuranta.
Minipillereihin liittyy osalla naisista tiputteluvuotoja, jonka vuoksi ne eivät ole niin suosittuja.
Ehkäisykapselit ovat saavuttamassa asemaa myös meillä. Ne asetetaan paikallispuudutuksessa olkavarteen ihon alle, ja niillä on valmisteesta riippuen 3 tai 5 vuoden ehkäisyteho. Käytännössä ne ovat hyvin samanlaiset kuin minipillerit, etuna on niiden pysyvyys, eikä joka päivä tarvitse muistaa ehkäisypillerin ottoa.

On myös hyvä kertoa omalle hoitavalle lääkärille, mikäli on päätynyt hormonaaliseen ehkäisyyn. Kierukka tai hormonikierukka eivät ole ensisijaisia ehkäisyvaihtoehtoja infektioriskin vuoksi ja mikäli naisella on aortan tyven tauti, varsinkin jos ilmenee läppävuotoa, voi kierukka olla lievästi vasta-aiheinen.

Sterilisaatio antaa varman ja pysyvän raskaudenehkäisyn, nykyään tämä leikkaustoimenpide tehdään yleisimmin tähystysleikkauksena. Sen etuina potilaan kannalta on huomattavan nopea toipuminen, sillä haavakipu on lähes olematonta. Kuitenkin tähystyskirurgia ei ole suositeltavaa silloin, jos potilaalla on selkeä sydänvika, tällainen on mm. Marfanin oireyhtymään liittyvä aortan tyven laajentuma, varsinkin jos siihen liittyy sydänläppien sairaus. Sterilisaatio voidaan tällaisessa tilanteessa tehdä minilaparotomiassa, jolloin vatsanpeitteisiin tulee vain pienet haavat. Leikkauksen muoto valitaan aina tapauskohtaisesti sisätauti- ja nukutuslääkärien arvioiden jälkeen.

Vaihdevuosien hormonikorvaushoito

Suomalaiselle naiselle vaihdevuodet tulevat noin 50 ikävuoden korvilla, toisilla tosin jo 43 vuotiaana, toisilla vasta 58 vuoden iässä. Tällöin munasarjojen toiminta hiipuu, ne eivät kypsytä kunnollisia munarakkuloita, eivätkä tuota riittävästi naissukuhormoneja eli estradiolia ja progesteronia. Tämä näkyy epäsäännöllisinä vuotoina ja tuntuu mm. kuumina aaltoina. Naisen luusto tarvitsee estrogeeneja pysyäkseen vahvana, ja estrogeenit vaikuttavat suotuisasti myös verenvirtaukseen. Näiden terveyshyötyjen vuoksi oman hormonitoiminnan hiivuttua suositellaan hormonikorvaushoitoja. Valittavina on useita eri valmisteita: pillereitä, laastareita ja geelejä. Marfanin oireyhtymää poteva nainen voi itse valita näistä miellyttävimmän ja sopivimman yhdessä hoitavan gynekologin kanssa. Mikäli naisella on kohtu tallella, liitetään estrogeenihoitoon aina keltahormoniosuus: näin kohtu pysyy terveenä. Tämän vuoksi kuukautistyyppinen vuoto on siedettävä aluksi joka kuukausi, myöhemmin voidaan kokeilla 3 kuukauden vuotoväliä tai ns. vuodotonta vaihtoehtoa. Nämä kaksi viimemainittua toimivat vasta kun vaihdevuodet on selvästi ylitetty.

Vuotohäiriöt

Kaikkien vuotohäiriöiden syy on aina selvitettävä. Nuorella naisella epäsäännölliset kuukautiset johtuvat usein munarakkulan kypsymisen häiriöistä, tehokas hoito on tällöin esimerkiksi yhdistelmäehkäisypillerit. Jotkut tulehdukset aiheuttavat poikkeavia vuotoja: joskus klamydian varhaisoire on ylimääräinen verinen vuoto. Hyvin herkästi kannattaa siis kääntyä gynekologin puoleen tällaisessa tilanteessa. Yli 35v ikäisillä naisilla on vuotohäiriöiden taustalla huomioitava kohdun kasvainten mahdollisuus. Suurin osa kohdun kasvaimista on hyvänlaatuisia, kuten esim. myomat tai polyypit. Nykyään ultraäänitutkimuksella pystytään sangen luotettavasti selvittämään kohdun tila, ja tarvittaessa voidaan vastaanotolla ottaa kohdun limakalvolta imunäyte. Mikäli naisella on Marevan-hoito menossa ja sen aikana gynekologisia vuotohäiriöitä, on näiden syy aina selvitettävä muistaen toki tarkistaa lääkityksen hoitotaso.

Gynekologinen leikkaus

Marfanin oireyhtymää potevan naisen gynekologisiin sairauksiin suhtaudutaan kuten muidenkin naisten sairauksiin. Suurin osa munasarjojen kystista ovat toiminnallisia ja häviävät itsestään. Jos vuotohäiriöiden taustalla on hormonaalinen häiriö, pyritään lääkkeelliseen hoitoon. Mutta jos munasarjoissa on kasvain, joka ei itsestään häviä, tai jos epäillään pahanlaatuista kasvainta joudutaan leikkaukseen. Näin myös, jos kohdussa on oireellinen elimellinen vika (esim. myoma) tai syöpä. Leikkausta suunniteltaessa on otettava huomioon aortan tila. Tervesydämisillä voidaan hyvänlaatuisissa sairauksissa harkita tähystyskirurgiaa, mutta sydämen kannalta turvallisuussyistä voidaan joutua avoimeen leikkaukseen. Näissä toimenpiteissä, ja myös pienemmissä gynekologisissa toimenpiteissä kuten kaavinta, kierukan asetus, ehkäisykapselien asetus, on muistettava endokardiittiprofylaksia. Antibioottina on yleisimmin käytössä amoksisilliini, ja mikäli henkilö on tälle yliherkkä, vankomysiini jää vaihtoehdoksi.

Mervi Halttunen dosentti,
Naistentautien ja synnytysten sekä gynekologisen endokrinologian erikoislääkäri
HYKS/Naistenklinikka


Marfan-syndrooma on eräs yleisimmistä sidekudoksen periytyvistä sairauksista.   Syndroomassa on kyse fibrilliini-geenin mutaatiosta.  Fibrilliini on tärkeä osa varsinkin valtimoiden keskikerroksen sidekudoksen mikrofibrilleja, jotka osallistuvat mm.  elastiinisäikeiden muodostumiseen.  Elastiini puolestaan aikaansaa kudoksen kimmoisuutta.  Marfan –syndroomassa aortta onkin normaalia jäykempi ja sen kimmoisuus on alentunut.  Aortan keskikerroksen mikrofibrilliinien puutteellinen toiminta aiheuttaa sen, että aortan kyky kestää painekuormaa muuttuu.   Tämä voi ajanmittaan johtaa aortan laajentumiseen.  Mikrofibrillejä on sydämessä tämän lisäksi mm. sydänläpissä.  Tärkein Marfan -syndroomaan liittyvä sydänkomplikaatio on aortan laajentuma, vaikka Marfan –syndroomassa voi olla muutoksia vasemmassa kammiossa ja hiippaläpässä.

Sydämen toiminta Sydämessä on kaksi eteistä ja kaksi kammiota.  Eteisten ja kammioiden välillä on läpät, samoin keuhkovaltimossa ja aortassa on läppänsä.  Läpät toimivat takaiskuventtiilien tavoin estäen veren takaisinvirtauksen.Hapettumaton veri saapuu sydämeen ylä- ja alaonttolaskimoita myöden  oikeaan eteiseen, josta se siirtyy trikuspidaaliläpän läpän läpi oikeaan kammioon.  Oikea kammio pumppaa hapettumattoman veren keuhkovaltimoihin.  Keuhkoverenkierrosta hapettunut veri palaa keuhkolaskimoita myöden vasempaan eteiseen ja hiippaläpän läpi vasempaan kammioon.  Sydämen pumppausvaiheessa hapettunut veri pumpataan aorttaläpän läpi aorttaan ja siitä haarautuviin valtimoihin.  Sydämen oikealla puolella paine on matala.  Sydämen vasemmassa kammiossa ja aortassa se taas on korkea: sydämen supistumisvaiheessa paine vasemmassa kammiossa ja aortassa on käytännössä sama kuin mitattu systolinen verenpaine (yläpaine).  Niinpä Marfan-syndroomassa painerasitukselle altistuvat sydämen vasemman puolen rakenteet, kuten aortta, vasen kammio ja hiippaläppä.  Sydämen matalapaineisella oikealla puolella nähdään harvoin muutoksia, tosin joskus keuhkovaltimokin voi olla laajentunut.

Sidekudosverkosto

Kollageeni muodostaa sydänlihassolujen ja -säikeiden väliin kolmiulotteisen sidekudosverkostoston, jonka osa myös fibrilliini on. Sydänlihassäikeen supistuttua elastiininen sidekudosverkosto palauttaa lihassäikeen alkuperäiseen muotoonsa uutta supistumista varten.  Sidekudos ovat tärkeä sydämen ja verenkiertoelimistön osa.  Siitä muodostuu huomattava osa verisuoniston seinämistä ja ne mahdollistavat verisuonten aukipysymisen ja sydämen kimmoisuuden, mikä on välttämätöntä sen pumpputoiminnassa.

Marfan –syndroomassa aortan seinämä on normaalia jäykempi ja sen kimmoisuus sekä venyvyys ovat alentuneet.  Aortan seinämän joustavuus on tärkeätä verenkierron erityisominaisuuksien vuoksi.  Veri ei aortassa kulje samalla tavalla tasapaineisesti kuin esimerkiksi vesi vesijohtoverkostossa, vaan sykäyksittäin, jolloin jokaisella sydämen pumppauksella aorttaa menee runsaasti kovalla paineella verta, jolloin aortta laajenee ja sydämen lepovaiheen aikana aortta normaalisti palautuu entiseen leveyteensä.  Koska Marfan –syndroomassa aortan venyvyys ja kimmoisuus on alentunut, altistuu aortan seinämä huomattavalle painerasitukselle ja ajan mittaan laajenee.

Sydämen kehitys

Sydän on eräällä tavalla yksilökehityksen pioneeri.  Se on ensimmäinen elin, joka alkiossa kehittyy.  Sydän ja verisuonisto toimittavat tarvittavan hapen ja energian muille kehittyville kudoksille: ellei ole sydäntä, ei alkiokaan kehity.

Alkeelliset sydänsolut järjestäytyvät juosteeksi alkiolevyn molemmille puolille ja nämä juosteet siirtyvät alkiolevyn keskelle muodostaen sydänputken 23 pv ikäisellä alkiolla.  Tuolloin sydän alkaa myös sykkiä.  Kaikilla selkärankaisilla sydänputki taipuu oikealle ja siihen tulee pullistumia, joista muodostuvat eteis-, kammio-, sisäänvirtaus- ja ulosvirtausosat.  Molempien kammioiden rakenne erilaistuu jo varhaisessa vaiheessa.  Niiden kehitystä säätelevät useat tekijät, joista vain osa on sydänspesifisiä.  Kammioita erottamaan kasvaa väliseinä, ja eteisten ja kammioden väliin kehittyvät läpät.

34 päivästä lähtien hedelmöityksen jälkeen yhteinen valtimorunko (trunkus arteriosus) jakautuu keuhkovaltimoksi ja aortaksi.  Alun perin aortan kaaria on kaksi, mutta ylimääräiset aortan kaaret häviävät ja niistä kehittyvät mm. solisvaltimot, valtimotiehyt, kaulavaltimot ja keuhkovaltimo.   50 päivän kuluttua hedelmöityksestä sydämen rakenne vastaa pääosin täysiaikaista sydäntä, lopun sikiöajan sydän pääosin kasvaa kokoa.

Sydänmuutokset lapsilla ja nuorilla Marfan -syndroomassa           60-80%:lla aikuisista, joilla on Marfan –syndrooma, nouseva aortta on laajentunut.  Myöhemmin myös muut aortan osat voivat laajentua.  Laajeneeko vain aortan tyvi vain laajempi osa siitä, vaihtelee yksilöstä toiseen.  Aortan laajentuma kehittyy ajan myötä: varhaislapsuudessa aortan tyvi laajenee vain harvoin.   Niinpä aortan komplikaatioiden mahdollisuus lapsuudessa on vähäinen (n. 4%), mutta lisääntyy iän myötä jonkin verran ollen teini-iässä noin 20%.

Normaalisti lapsella aortta kasvaa kuten muukin sydän lapsen kasvaessa.  Marfan –syndroomassa varhaislapsuudessa aortan tyven läpimitta on normaali ylärajoilla tai vain vähän laajentunut.  Vanhemmilla lapsilla ja teini-ikäisillä voidaan nähdä jo todellista aortan laajentumista, tosin heilläkin aortan mahdollinen laajentuma on yksilöllistä.  Tämän vuoksi varhaislapsuudessa ei voi ennustaa miten lapsen, jolla on Marfan –syndrooma, aortan seinämä tulee kehittymään lapsen kasvaessa.  Lapsi tarvitseekin säännöllistä kardiologista seurantaa.

Koska aortan koko muuttuu kasvun myötä, samanlaisia läpimittalukuja kuin aikuisilla käytetään komplikaatioriskin arvioinnissa, lapsilla ei voi käyttää.  Lapsilla verrataankin aortan tyven läpimittaa eräänlaiseen aortan kasvukäyrään: siis siihen, minkä läpimittainen aortta kunkin kokoisilla lapsilla yleensä on.   Mitä nopeammin aortan tyvi Marfan –lapsella ja nuorella laajenee, sitä todennäköisempää on, että hän tulee tarvitsemaan korjausleikkausta.  Riski on erään tutkimuksen mukaan huomattavan suuri niillä nuorilla, joilla aortan tyven läpimitta laajenee vuodessa 5% tai enemmän kuin normaali kasvu edellyttäisi.  Toisaalta saman tutkimuksen mukaan lapsilla ja nuorilla, joilla aortan tyven läpimitta laajenee vähemmän kuin 5% vuosittain ja aortan tyven läpimitta on  alle 1,3 –kertainen muihin samanikäisiin verrattuna, komplikaatioriski on vähäinen.

Aortan tyven laajetessa myös aorttaläpän rengas voi laajentua, jolloin aorttaläpän purjeet eivät sulkeutuessaan enää ulotukaan toisiinsa ja läppä alkaa vuotaa.Osalla Marfan –lapsista ja nuorista hiippaläppä voi antaa periksi ja alkaa vuotaa.  Tämä on kuitenkin kohtalaisen harvinaista eikä aortan tyven laajentumalla ja hiippaläpän vuotamisella ole yhteyttä:  nuorella, jolla aortta on laajentunut, hiippaläppä voi olla täysin pitävä – ja toisaalta nuorella, jolla ei ole aortan tyven laajentumaa hiippaläppä vuotaa.  Ei ole löydetty selitystä sille, miksi jokaisen Marfan –lapsen ja –nuoren sydän käyttäytyy tällä tavalla yksilöllisesti.Aortan tyven tutkimismenetelmätSydämen rakennetta ja toimintaa tutkitaan lapsilla ja nuorilla ultraäänitutkimuksella, joka onkin luotettava, nopea ja kivuton tutkimusmenetelmä.   Aortan tyven läpimitta saadaan ultraäänellä hyvin mitattua.  Siitä huolimatta ultraäänellä mitattu aortan tyven läpimitta voi jonkin verran vaihdella tutkimuksesta toiseen.  Tämä riippuu siitä, missä sydämen toimintavaiheessa mittaus on suoritettu – aorttahan laajenee jonkin verran sydämen pumppausvaiheessa – ja toisaalta tutkimuskertakohtaisista tekijöistä.

Ylempää nousevan aortan läpimittaa voi olla joskus vaikea luotettavasti arvioida, koska aortan etuseinämää ei aina saada ultraäänellä näkyviin.  Jos epäillään muiden aortan osien kuin aortan tyven laajenemista, löydös kontrolloidaan MRI-tutkimuksella.

Voidaanko aortan tyven mahdollista laajenemista hidastaa?

Suun kautta annettavan beetasalpaajan, esimerkiksi propranololin, on osoitettu hidastavan aortan laajentumista sekä aikuisilla että lapsilla.   Tehoa ei ole enää nähtävissä, jos aortta on päässyt laajenemaan huomattavan paljon.  Niinpä lääkitys on aloitettava varhain.  Lapsilla lääkitys aloitetaan, jos merkkejä aortan tyven laajenemisesta on nähtävissä.  Lapsillakin beetasalpaajalääkitys on osoittautunut turvalliseksi: merkittäviä pitkäaikaissivuvaikutuksia ei ole todettu.

Beetasalpaajalääkitys on hankala astmaatikoilla, koska se voi laukaista astmakohtauksia.  Näillä potilailla voidaan kokeilla sydänspesifisiä beetasalpaajia tai kalsiumsalpaajaa, jonka tehoa ei kuitenkaan ole osoitettu yhtä luotettavasti kuin beetasalpaajan tehoa.

Lääkityksen teho perustuu todennäköisesti siihen, että se laskee systolista verenpainetta, harventaa pulssia ja estää nopeita verenpaineen noususykähdyksiä.  Lääkitys mahdollisesti myös parantaa aortan seinämän kimmoisuutta.

Huomioitavia elämäntapa-asioita

Lapsilla ja nuorilla suositamme, että he välttävät urheilulajeja, joissa verenpaine yhtäkkisesti nousee korkeammallekin.  Tällainen on esimerkiksi punnerrus painonnostossa.

 

Tupakoimattomuus on tärkeä sydänkomplikaatioiden ehkäisyssä myös Marfan -syndroomassa: tupakoivilla aortan vaarallisia pullistumia esiintyy huomattavasti enemmän kuin tupakoimattomilla.

 

Lopuksi

Marfan –syndrooman ennuste on huomattavasti parantunut viimeksi kuluneen 25 vuoden aikana.   Ennuste on parantunut tuona aikana 25%.  Syynä ovat tiivis seuranta, ehkäisevä lääkitys ja se, että tarkan seurannan vuoksi mahdollinen korjausleikkaus voidaan yhä useammin tehdä suunnitellusti ennen kuin vakavia komplikaatioita on ehtinyt tapahtua.

Vielä ei tiedetä sitä, miksi toisilla henkilöillä aortan tyvi laajenee huomattavasti, toisilla taas ei.  Ilmeisesti kyseessä ovat geneettiset variaatiot.  Asiaan saadaan lisäselvyyttä lähivuosina ja silloin voidaan jo mahdollisesti geenitestillä arvioida, ketkä tarvitsevat tarkan seurannan ja korjausleikkauksen ja toisaalta ne, joiden riski korjausleikkaukseen on vähäinen.

Eero Jokinen HUS, Lasten ja nuorten sairaala


Historiaa

Marfan -oireyhtymä (syndroma) määritellään perinnölliseksi sidekudoksen häiriöksi. Sidekudosta on kaikissa elimissä, erityisesti luustossa ja ligamenteissa, silmissä, sydämessä ja verisuonissa, keuhkoissa ja aivoa sekä selkäydintä peittävässä säiekalvossa. Oireyhtymä on saanut nimensä rans-kalaisen lastenlääkärin Antoine Marfanin mukaan vuonna 1896 kuvatessaan tyttöä, jonka kädet, ja-lat, sormet ja varpaat olivat suhteettoman pitkät ja ohuet ja jonka selkäranka kaareutui epänormaa-listi. Tähän oireyhtymään liittyen vuonna 1943  kuvattiin nousevan aortan pullistuma ja vuonna 1955 julkaistiin laaja verenkiertojärjestelmän kuvaus.

 Ennuste

Aikaisemmin keskimääräinen odotettavissa oleva elinikä oli noin 30 vuotta. Koska merkittävimmät elinikään vaikuttavat seikat tässä oireyhtymässä liittyvät sydämeen ja verenkiertojärjestelmään, oli tehostuneella lääkehoidolla ja 1960 –luvulla alkaneella avosydänkirurgialla huomattava vaikutus ennusteeseen: keskimääräinen odotettavissa oleva elinikä 1970 –luvulla oli noin 45 vuotta, 1990 –luvun alussa noin 60 vuotta ja nykyisin noin 70 vuotta. Lisääntynyt tietoisuus oireyhtymästä, var-hainen diagnostiikka, huolellinen hoito, lääkkeellisen hoidon ja kirurgisten menetelmien jatkuva paraneminen ovat suuresti parantaneet ennustetta ja pidentäneet ennustetta.


Ilmentymät
Hiippaläppä. Lähes 90 prosentilla Marfan –oireyhtymää sairastavista on verenkiertojärjestelmän sairaus. Sydämen läpät ovat hienorakenteisia pieniä kudosliuskoja, jotka ohjaavat veren virtausta oikeaan suuntaan. Useimmiten Marfan –oireyhtymässä läppäpurjeiden ja sen tukirakenteen koostu-mus on epänormaali. Hiippaläpässä läppäpurjeet voivat pullistua taaksepäin sydämen vasemman kammion supistuessa. Tätä epänormaalia liikettä sanotaan hiippaläpän prolapsiksi ja se esiintyy noin 75 prosentilla Marfan –oireyhtymän potilaista. Toisaalta hiippaläpän prolapsia esiintyy keski-määrin 5 prosentilla väestöstä ja useimmilla prolapoitunut hiippaläppä ei vuoda. Noin kolmannek-sella sekä Marfan –oireyhtymän että normaaliväestön ihmisistä prolapoitunut hiippaläppä vuotaa. Vähäisen läppävuodon sydän pystyy kompensoimaan varsin hyvin eikä oireita ei ole. Läppävuodon lisääntyessä sydämen kompensaatiomekanismit eivät riitä ja oireita alkaa esiintyä epäsäännöllisenä sydämen sykkeenä, hengästyneisyytenä ja fyysisen suorituskyvyn alentumisena.

Sydänlihas ja sepelvaltimot. Sydänlihaksessa ja sydänlihakseen verta tuovissa sepelvaltimoissa saattaa kehittyä Marfan –oireyhtymään suoraan liittyviä ongelmia. Sydänläpän vuoto on kuitenkin yleisin syy sydänlihaksen vaurioitumiseen. Marfan –oireyhtymän potilailla on sama vaara kuin muillakin ihmisillä kehittää valtimonkovetustauti ja korkeaa verenpainetta, jotka molemmat syyt voivat johtaa sydänsairauteen.

Aortta. Verisuoniin kuuluvat valtimot, laskimot ja pienet hiussuonet niiden välissä. Veri virtaa valtimoissa pois sydämestä ja palaa sinne laskimoissa. Marfan –oireyhtymä vaikuttaa pääasiassa suurimpaan valtimoon, aorttaan. Aortta lähtee suoraan vasemmasta kammiosta ja kaiken sydämestä pumpatun veren on ensin virrattava tähän valtimoon. Sydämestä poispäin edetessään aortta jakautuu suuriin valtimoihin, jotka kuljettavat happirikasta verta koko kehoon. Aorttaläppä sijaitsee vasem-man kammion ja aortan välissä estäen jo sydämestä ulos pumpatun veren vuotamasta takaisin sydä-meen. Aortan seinämä koostuu kolmesta osasta: (1) ohuesta yhden solun paksuisesta sisäkerrok- sesta (intima), (2) paksusta joustavasta keskikerroksesta (media), ja (3) vahvasta ulkokerroksesta (adventitia). Marfan –oireyhtymässä keskikerros on tavallista heikompi.

Aortan seinämään kohdistuu sydämen supistumisesta aiheutuva jatkuvasti vaihteleva painerasitus. Se voi aiheuttaa aortan laajentumisen (dilataatio) erityisesti sen 5-10 cm matkalla lähtökohdastaan.

Aortan laajentumisen seurauksena aorttaläppää tukevan rakennelman muuttuessa läppäpurjeet eivät enää täysin sulje aorttaa. Tästä seuraa, että veri virtaa takaisin sydämeen sydänlyöntien välillä. Sy-dämen vasen kammio joutuu työskentelemään enemmän pumpatakseen verta. Sydämen kompen-saatiomekanismien käydessä riittämättömiksi oireina alkaa esiintyä hengenahdistusta ja rasituksen siedon alentumista ja myöhemmässä vaiheessa pyörtymistä, rytmihäiriöitä ja rintakipuja.

Aortan laajentumisen eteneminen altistaa aortan seinämän sisäkerroksen repeytymiseen, joka repey-tyminen voi edetä nopeasti heikentyneeseen keskikerrokseen (dissektio). Repeämän synnyttyä pum-patun veren voima voi irrottaa keskikerrosta muodostaen epänormaalin toisen kanavan (false lumen), jonka läpi veri pääsee virtaamaan. Siihen liittyy yleensä kova kipu rinnan etuosassa, kaulal-la ja selässä. Lopuksi epänormaalin kanavan toisessa päässä syntyy toinen repeämä joko sisäänpäin, jolloin veri virtaa takaisin aorttaan, tai ulospäin aiheuttaen verenvuodon kehoon.
Ennaltaehkäisy

Marfan –oireyhtymää sairastavaa henkilöä hoitavan henkilökunnan tulisi olla asiaan hyvin pereh-tynyt. Toistaiseksi sairauteen ei ole parannuskeinoa, mutta säännöllisillä tarkastuksilla ja huolelli-sella lääkkeellisellä hoidolla ennustetta ja odotettavissa olevaa elinikää voidaan parantaa.

Säännölliset tarkastukset. Verenkiertojärjestelmän pettäminen on tärkein ennusteeseen ja elin-ikään vaikuttava seikka. Mikäli vakavia verenkiertojärjestelmän ongelmia ei ole, lääkärintarkastus kerran vuodessa on riittävä. Tuolloin kaikuluotauksen (ultraääni) avulla voidaan tutkia sydämen ja sydänläppien toimintaa sekä aortan kokoa. Merkittävän sydänäänen tai aortan laajentumisen havait-seminen saattaa merkitä lääkärissäkäyntien lisäämistä. Sähköinen sydänkäyrä (EKG-eletrokardio-grammi) kuuluu niinikään normaaliin tutkimuksiin. Verenpaineen hoito. Verenpaineen alentamista suositellaan ja siten aortan seinämään kohdistuvaa painevoimaa saadaan alennettua. Tällä tavalla voidaan estää tai hidastaa aortan laajenemista ja vä-hentää aortan dissektion mahdollisuutta. Ensisijaisena lääkkeenä pidetään ns. beta-salpaajia. Mikäli niiden käyttöön liittyy sivuvaikutuksia tai ne eivät sovellu käytettäväksi astman vuoksi, suositellaan kalsiumsalpaajia vaihtoehtoiseksi lääkitykseksi. Angiotensiinikonvertaasin estäjät (ACE-estäjät) voivat myös tulla kyseeseen.

Antibioottiprofylaksia. Ennaltaehkäisevästi suositellaan antibiootin käyttöä esim. hammastoimen-piteissä vähentämään tulehdusriskiä henkilöillä, joilla on todettu hiippaläpän prolapsi tai joilla on sydämen tekoläppä.

Liikunta. Fyysinen rasitus voidaan luokitella useiden ominaisuuksien mukaisesti. Aerobisessa aktiviteetissa vallitsee tasapaino kehon kyvyssä tarjota happea lihaksistolle ja lihaksiston hapen-tarpeen välillä. Anaerobisessa aktiviteetissa happea on riittämättömästi ja se johtaa solujen sisäisten voimavarojen käyttöönottoon. Anaerobinen aktiviteetti sisältää tavallisesti suurta voiman käyttöä ja on siten kudoksia ja verenkiertojärjestelmää rasittavaa. Kun lihas supistuu sen täyden liikeradan verran, kutsutaan liikettä isokineettiseksi (esim. pallonheitto, juoksu). Isometrisessa aktiviteetissa lihas ainoastaan supistuu ilman liikettä (esim. painonnosto). Verenpaineen nousu on merkittäväm-pää isometrisessa aktiviteetissa rasittaen täten sydäntä ja etenkin aorttaa. Useimmat fyysiset akti-viteetit sisältävät sekä isokineettista ja isometrista lihastyöskentelyä että aerobista ja anaerobista energian käyttöä. Lihastyöskentelyn ja energiankäytön keskinäinen suhde määrää aktiviteetin luonteen, so. rasittavuuden. Aortan seinämään kohdistuvan painevaikutuksen vähentämiseksi tulisi välttää voimakasta fyysistä rasitusta. Kontaktiurheilulajeja tulisi niinikään välttää (esim. jalkapallo, koripallo, jääkiekko), sillä riski aortan vaurioitumiseen on olemassa.
Aiheet kirurgiseen hoitoon

Sydänläpät. Säännöllisten vuotuisten tarkastusten yhteydessä sydämen ja aortan ultraäänitutkimus on yksinkertainen ja vaivaton sekä informatiivinen toimenpide. Sillä voidaan arvioida sydänläppien toiminta ja rakenne sekä selvittää syy läppävikaan. Sydämen ultraäänitutkimuksella voidaan selvit-tää myös sydämen toiminta määrittämällä sen supistumiskyky ja mitata sydämen eri lokeroiden kokoja ja seinämien paksuuksia sekä määrittää eri lokeroiden paineolosuhteita. Näistä tiedoista voi-daan tehdä johtopäätöksiä läppävian merkityksellisyyttä arvioitaessa ja pohdittaessa aihetta leik-kaushoidolle.

Aortta. Marfan –oireyhtymässä ennuste riippuu pääasiassa aortan ja erityisesti aortan tyven kompli-kaatioista. Käytännössä ennaltaehkäisyn tulee kohdistua aortan tyvessä repeämisen ja dissektion es-tämiseen. Kirurgisen tekniikan kehittymisen myötä ennaltaehkäisevää em. kohdan kirurgista hoitoa suositellaan nykyisin hätäleikkauksen sijaan merkittävästi paremman lopputuloksen vuoksi.

Mikäli ultraäänitutkimuksessa on todettu aortan merkittävää laajentumista, suoritetaan tuolloin aortan kuvantaminen tietokonetomografialla (CT-computer tomography) tai magneettitutkimuksella (MRI-magnetic resonance imaging). Normaalisti aortta on alkuosastaan halkaisijaltaan 25-30 mm. Aortan tyven laajentuminen todetaan lähes 90 prosentilla Marfan –oireyhtymää sairastavista ja dissektio esiintyy ⅓ – ⅔:lla heistä. Aortan tyven läpimitan kasvu yli 50% normaalista tilastaan (yli 40 mm) johtaa aorttaläpän merkittävään vuotoon ja aortan repeämis- ja dissektioriski alkaa lisään-tyä. Nykyisin kirurgista hoitoa suositellaan aikuisilla tilanteissa, joissa 1) aortan tyven halkaisija on ≥ 55mm ja myös niillä aikuisilla, joilla tiedetään 2) sukuhistoriassa olevan aortan dissektiotaipumus ja joilla aortan tyven halkaisija on  ≥ 50mm tai 3) aortan laajenemistaipumus on suuri (> 2 mm vuo-dessa).

Aortan kaaren laajentuminen liittyy useimmiten nousevan aortan sairaustilaan, ja sen sekä laskevan rinta-aortan laajentuma tulee korvata verisuoniproteesilla, mikäli aortan halkaisija on yli 1,5 –ker-taistunut normaalista läpimitastaan.

Päivystysleikkaus tulee kuitenkin kyseeseen nousevan tai laskevan rinta-aortan ja aortan kaaren laajentuman ollessa oireinen. Päivystysleikkaus on myös aiheellinen aortan dissektiossa, jos se käsittää nousevan aortan ja aortan kaaren jatkuen laskevaan rinta-aorttaan (ns. A-tyypin dissektio) (Kuva 1 ja 3). Tämän tyypin dissektioon voi liittyä aortan tyvessä verenvuotoa sydänpussiin, sepel-valtimoiden lähtökohdan ahtautumista, joka johtaa sydäninfarktiin ja aortan kaaressa siitä aivoihin haaroittuvien valtimoiden tukkeutumiseen, jolloin seurauksena voi olla aivohalvaus tai aivokuo-lema. Laskevaa rinta-aorttaa käsittävässä dissektiossa (ns. B-tyypin dissektio) tarkka sairaalaval-vonta ja elintoimintojen seuranta ovat riittävät toimenpiteet (Kuva 2). Päivystysleikkaukseen on kuitenkin aihe tilanteissa, joissa verenvuotoa on todettavissa vapaaseen rinta- tai vatsaonteloon, vatsaontelon elinten tai alaraajojen tila on uhattuna tai jos alaraajoissa on havaittavissa merkkejä halvauksesta (paraplegia).
Leikkaushoito

Marfan –oireyhtymää sairastavien henkilöiden sydän ja verisuonileikkaukset suositellaan suoritet-tavan niissä sairaaloissa, joissa asiantuntemusta on myös itse oireyhtymään.

Hiippaläppä. Hiippaläppävuodon syynä on valtaosassa läpän prolapoituminen ja useimmiten vuo-to saadaan hoidetuksi hiippaläpän omia rakenteita korjaamalla ja säästämällä (mitral valve repair).  Vaihtoehtoisesti oma läppä voidaan joutua korvaamaan mekaanisella tekoläpällä (mitral valve replacement).

Aorttaläppä ja aortan tyvi. Jos aorttaläppä vuotaa, aortta on lähes aina merkittävästi laajentunut. Käytännössä vaihdetaan sekä aorttaläppä että alkuosa aorttaa yhdistelmäistutteella (composite graft) (Kuva 4). Siinä aorttaläppä korvataan mekaanisella tekoläpällä ja aortan tyvi verisuoniproteesilla, johon läppäproteesi on jo tehdasasennettu. Ensimmäinen tällainen toimenpide tehtiin jo vuonna 1968.

Koska kaikkien mekaanisten tekoläppien yhteydessä tulee käyttää pysyvää verenohennuslääkitystä, voi niiden käyttöön liittyä komplikaatioita kuten verenvuototaipumus ja tekoläppään liittyvät veren-hyytymät ja tulehdukset. Tämän vuoksi toisena menetelmänä 1980 – ja 1990 –luvulla aloitettiin ns. aorttaläppää säästävä toimenpide, jossa aorttaläppä tuettuna säästetään ja ainoastaan aortan tyvi korvataan verisuoniproteesilla. Tuolloin verenohennuslääkitystä ei tarvita ja em. komplikaatioiden mahdollisuus on vähäisempi. Ns. aorttaläppää säästävää toimenpidettä ei kuitenkaan voida suorit-taa, jos aortan tyvi on huomattavan laajentunut ja aorttaläppä vuotaa runsaasti sitä tukevien raken-teiden jo pettäessä. Kyseistä leikkausmenetelmää on käytetty lisääntyvästi maailmalla ja menetel-mään on tehty parannuksia. Tulokset ovat lupaavia, mutta lisäkokemuksia ollaan yhä hankkimassa.

Mekaanisiin tekoläppiin liittyvien komplikaatiomahdollisuuksien vuoksi vähäisessä määrin on suo-ritettu myös ns. Ross –toimenpidettä: vaurioitunut aorttaläppä ja vain aivan alkuosastaan laajentunut aortta poistetaan ja korvataan potilaan omalla keuhkovaltimoläpän ja keuhkovaltimorungon käsittä-vällä siirteellä, jonka tilalle asetetaan kuolleelta ihmiseltä poistettu ja käsitelty keuhkovaltimoläppä keuhkovaltimoineen tai aorttaläppä lyhyellä mitalla aorttaa (homograft).

Aortta. Aortan kaaren kirurginen korjaus liittyy usein nousevan aortan korvaamiseen verisuonipro-teesilla, joskin pelkän kaaren korjaaminenkin voi tulla kyseeseen. Erityisesti tämän aortan alueen sairaustila on hengenvaarallinen ja sen kirurginen hoito on vaativaa ja riskialtista. Aivojen ja selkä-ytimen suojaamiseksi potilas joudutaan sydänkeuhkokonetta käyttäen jäähdyttämään noin +15 °C    asteeseen ja verenkierto pysäyttämään määrätyksi ajaksi. Tämä mahdollistaa aortan kaaren ja siitä aivoihin haarautuvien verisuonten korvaamisen verisuoniproteesilla.

Laskevan rinta-aortan korvaamisessa verisuoniproteesilla joudutaan erityistä huomiota kiinnittä-mään selkäytimen suojaamisessa monin erilaisin menetelmin, jotta alaraajojen halvaustilalta väl-tyttäisiin.
Elämä leikkaushoidon jälkeen

Yhdistelmäistutetta on käytetty yleisesti jo yli 15 vuoden ajan aorttaläpän ja aortan tyven korjaami-seen. Useimmiten muita lisäleikkauksia ei tämän lisäksi tarvita. Jos sen sijaan aortan dissektion vuoksi joudutaan leikkaukseen, on todennäköisyys jatkossa lisäleikkauksiin kasvanut. Leikkaustu-los on parempi, jos leikkaussuunnitelma ja –ajankohta sekä leikkauksen toteutus voidaan suorittaa ennakolta tehdyn suunnitelman mukaisesti. Näissä tilanteissa leikkaus onnistuu yli 95 prosentissa. Mahdollisuus leikkauksesta selviytymiseen kuitenkin heikkenee (80-90%) aortan kaaren korjaus-leikkauksissa ja minkä tahansa aortan kohdan korjauksissa, jos toimenpide joudutaan tekemään päi-vystyksenomaisesti.

Leikkauksen jälkeen sairaalassaoloaika on 7-14 vrk. Tämän jälkeen kotona toipumiseen kuluu aikaa useammasta viikosta muutamaan kuukauteen. Elinikäinen verenohennuslääkitys on välttämätön, jos on päädytty mekaanisen tekoläpän asentamiseen. Tällaiseen lääkitykseen ei kuitenkaan ole tarvetta, jos aorttaa on jouduttu korvaamaan verisuoniproteesilla. Antibioottiprofylaksia tulee kuitenkin muistaa molemmissa tilanteissa esim. ennen hammastoimenpiteitä. Aikaisemmin mainitut säännöl-liset tarkastukset ja liikunnalliset rajoitukset tulee muistaa myös leikkaushoidon jälkeen, sillä niillä seikoilla on edelleen oleellinen merkitys ennusteeseen ja odotettavissa olevaan elinikään.
Kuvaliitteet


Kuva 1. Aortan A –tyypin dissektio käsittäen koko aortan (vasemmalla) tai ainoastaan nousevan aortan (oikealla).

Kuva 2. Aortan B –tyypin dissektiorajoittuu laskevaan rinta-aorttaan.

Kuva 3. Poikittainen tietokonetomograkuva aortan A –tyypin dissektiosta nousevassa (vas.) ja laskevassa rinta-aortassa (oik.). Nousevassa aortassa suurempi osa on todellinen ja pienempi on epänormaali (false lumen) kanava, joita erottaa toisistaan aortan seinämästä repeytynyt sisäkalvo.

Kuva 4. Nousevan aortan korjaaminen ns. yhdistelmä-istutteella.

Arto Nemlander, dosentti, osastonylilääkäri
Kirurgian klinikka/Sydän- ja thoraxkirurgia, HUS


Suomen Marfan-yhdistyksen asiantuntijalääkäriryhmään kutsuttiin kuluvan vuoden alussa myös hammaslääkäri, koska oireyhtymä vaikuttaa myös purentaelimen kehitykseen ja toimintaan ja se on monella tapaa huomioitava potilaiden hammashoidossa. Seuraavassa käsittelen marfaanikkojen erityispiirteitä hammaslääkärin näkökulmasta.


Kasvojen luusto ja purennan kehitys

Marfan-oireyhtymässä tavataan monia luustomuutoksia (mm. raajojen pituus, rintakehän kehityspoikkeamat ja skolioosi), ja oireyhtymälle tyypillisiä piirteitä on kuvattu myös kasvojen ja leukojen luustossa. Näistä tunnetuimmat ovat pitkäkasvoisuus, korkea ja kapea suulaki sekä alaleuan retrognatia. Viimeksi mainitulla tarkoitetaan muihin pään ja kasvon osiin verrattuna takana sijaitsevaa alaleukaa.  Vuonna 2004 belgialaiset tutkijat raportoivat kasvojen luuston ominaispiirteistä, jotka perustuivat 26 marfaanikon kallokuvista tehtyihin mittauksiin. He havaitsivat, että Marfan-oireyhtymässä alakasvot olivat keskimäärin korkeat, suulaki oli lyhyt, alaleuan luu oli tavallista pienempi lukuun ottamatta nivellisäkettä ja alaleuka oli muodoltaan vähemmän kulmikas kuin vertailuaineistossa, ja koko alaleuka oli alas ja taakse kiertynyt. Suulaki oli keskimäärin merkittävästi korkeampi kuin verrokeilla.

Kun hampaita on normaali määrä, mutta yläleuan ja alaleuan luut ovat pienehköjä, hammaskaarille syntyy ahtautta. Kapea ja korkea suulaki, hampaiston ahtaus ja taakse kiertyvä alaleuka ovat toisaalta yleisiä tai melko yleisiä  löydöksiä koko väestössä eikä niiden perusteella tehdä Marfan-diagnoosia. Näiden tekijöiden olemassaolo, kun samalla yksilöllä on muita, diagnostisesti merkityksellisempiä oireyhtymän piirteitä, voi kuitenkin osaltaan edesauttaa päätöstä ohjata hänet lisätutkimuksiin.

Jonkinasteisina vastaavat piirteet ovat varsin yleisiä lapsilla, jotka hengittävät suun kautta. Suuhengityksen syynä voivat olla mm. allergioista johtuva nenähengityksen vaikeus, nenän rakenteelliset poikkeamat tai suuri kitarisa. Suuhengittäjillä kieli on usein alhaalla suuontelossa eikä sen paine normaaliin tapaan kehitä suulakea ja ylähammaskaarta. Näin suulaki jää kapeaksi ja korkeaksi ja ylähammaskaari pieneksi, mistä seuraa hampaiden ahtautta. Edelleen tilaan liittyy usein avautuva kasvumalli eli alaleuka kiertyy alas ja taakse kasvun myötä. Nämä piirteet säilyvät myös aikuisiässä. Koska Marfan-oireyhtymä näyttää aiheuttavan pitkäkasvoisuutta samaan tapaan kuin suuhengitys, ne vaikuttanevat yhdessä esiintyessään voimakkaasti kasvojen ja purennan kehittymiseen. Tästä syystä pitäisin tärkeänä hoitaa Marfan-lasten mahdolliset hengitystieoireiset allergiat huolellisesti ja poistaa nielua ahtauttavan suuri kitarisa, jotta normaali nenähengitys toimisi. Kirjallisuudessa onkin viitteitä siitä, että useiden Marfan-potilaiden nenähengitys olisi vaikeutunut.

Kallo ja keskikasvot (yläleuka mukaan lukien) kasvavat eri mekanismilla kuin raajojen luut. Niissä ei ole rustoisia kasvukeskuksia, vaan ne koostuvat useista litteistä luista ja niiden välisistä sidekudossaumoista, joissa kasvu pääosin tapahtuu. Saumoissa syntyy sitä enemmän uutta luutta mitä voimakkaammin ne venyttyvät esimerkiksi kasvojen alueen lihasten vaikutuksesta. On arveltu, että Marfan-oireyhtymässä kudokset eivät pystyisi reagoimaan tavalliseen tapaan tällaiseen venytykseen tai lihasvoima voisi olla jonkin verran tavallista vähäisempi. Tämä selittäisi myös alaleuan pienuuden, sillä sen kasvu tapahtuu valtaosin luun pinnalla juuri lihasvoiman ohjaamana. Alaleuasta suurin osa syntyy suoran luutumisen kautta samalla mekanismilla kuin kasvojen ja päälaen luut, mutta sen nivelpäissä on rustoa, joka osin käyttäytyy kuin pitkien luiden kasvurustot. Vaikka kirjallisuuden mukaan alaleuan pienuus on oireyhtymälle tyypillistä, on myös päinvastaista tilaa eli progeniaa kuvattu. Marfan-lapsen purennan kehityksen seuranta kuuluu oikomishoidon erikoishammaslääkärille.
Leukanivelet

Leukanivelen toimintahäiriöt ovat yleisiä sidekudossairauksissa, joille on tyypillistä nivelten yliliikkuvuus. Näitä ovat mm. Ehlers-Danlos –oireyhtymä sekä Marfan-oireyhtymä. Belgialaiset julkaisivat tänä vuonna tutkimuksen, johon osallistui aikuisia näistä molemmista ryhmistä. Heistä yli 70 %:lla oli kasvojen alueen ongelmia, mutta vain 13 % oli hakeutunut hoitoon. Yleisimpiä diagnooseja olivat purentalihasten kiputila, leukanivelen välilevyn toimintahäiriö ja leukanivelen kiputila, ja usein tehtiin useampi kuin yksi näistä diagnooseista. Äänet leukanivelestä suuta avattaessa ja sulkiessa sekä nivelen yliliikkuvuus olivat yleisempiä sidekudossairauksista kärsivillä kuin verrokeilla. Leukanivelen naksahdukset kertovat välilevyn poikkeavasta toiminnasta, mutta niihin ei välttämättä liity kipua.

Samasta aiheesta on toinenkin tuore tutkimus. Vuonna 2004 julkaistiin 350 saksalaiselle marfaanikolle tehdyn kyselyn tulokset. Vastanneista vähän yli puolella oli leukaniveltensä kanssa ongelmaa, ja leukanivelen sijoiltaan menoon viittaavista oireista kärsi neljännes. Tällöin nivelpää tulee pois kuopastaan eikä suuta saa suljetuksi. Muita ongelmia olivat leukanivelen äänet ja kipu leukaa liikuttaessa. Osa potilaista tutkittiin kliinisesti ja magneettikuvauksen avulla ja yleisin löydös heillä oli välilevyn dislokaatio (väärä sijainti). Se voi olla tois- tai molemminpuoleinen ja luonteeltaan palautuva tai palautumaton. Yleinen diagnoosi oli myös leukanivelen degeneratiivinen tila eli artroosi. Tavallisessa hammaslääkärien suosimassa panoraamakuvassa pehmytkudoksista saadaan niukasti informaatiota leukanivelen välilevy mukaan lukien, mutta artroosi aiheuttaa röntgenkuvassa näkyviä muutoksia nivelpäässä. Artroosiin liittyy nivelen rahinaa, kipua ja rajoittunut suun avaus.

Tässä yhteydessä on hyvä muistaa, että purentafysiologiset vaivat ovat ylipäätään hyvin tavallisia, liekö syynä stressaava elämäntapamme hampaiden kiristelyineen. Esimerkiksi saksalaisista valikoimattomista kontrolleista kolmannes vastasi kärsivänsä kasvojen alueen kivuista, leukanivelen naksumisesta jne. Harvinaista kuitenkin on leukanivelen sijoiltaan meno. Se, että neljänneksellä marfaanikoista oli ollut tällainen ongelma kerran tai toistuvasti, kuvannee nivelen yliliikkuvuutta. Merkillepantavaa on myös, että saksalaistutkimuksen potilaista 12 %:lla eli huomattavan monen kohdalla leukaniveltä oli korjattu kirurgisesti. Valitettavasti tietoa ei ole siitä, mitä toimenpiteitä oli tehty ja millä menestyksellä.

Purentafysiologisia vaivoja voidaan useimmiten helpottaa purentakiskolla, joka valmistetaan stabilisaatiokiskon tyyppiseksi. Kyseessä on yleensä ylähampaiden päälle asetettava hammaskaaren muotoinen, väritön akryylisuoja, joka estää hampaiden tiukan yhteen puremisen ja niiden kulumisen mahdollisen narskuttelun aikana. Myös purentalihasten väsymiseen ja kipeytymiseen koje tapaa auttaa. Purentakiskoa käytetään yleensä öisin. Useat hammaslääkärit tekevät purentakiskohoitoja, mutta protetiikan ja purentafysiologian erikoishammaslääkärit ovat niihin erityisesti perehtyneitä.
Hampaiden muodostuminen ja rakenne

Hampaiden muodostus on ainutkertainen, mutkikkaasti säädelty tapahtuma. Toistaiseksi ei tiedetä, että fibrilliini-proteiineja koodaavat geenit FBN-1 (jonka mutaatiot aiheuttavat Marfan-oireyhtymän) tai FBN-2 (jonka mutaatiot aiheuttavat ilmiasultaan samantyyppisen, hyvin harvinaisen taudin CCA:n = kongenitaalinen kontraktaraalinen araknodaktylia) kuuluisivat lukuisten hampaan kehitystä säätelevien perintötekijöiden joukkoon. Osalla marfaanikoista geenivirhe on TGFBR2-geenissä, joka koodaa solun pinnalla sijaitsevaa reseptorivalkuaista. Fibrilliini ja tämä reseptorimolekyyli ovat toisiinsa kytköksissä siten, että reseptoriin kiinnittyvä, kasvutekijöihin kuuluva valkuainen TGFb on itse sitoutuneena soluväliaineen fibrilliini-perheen valkuaiseen. Näin fibrilliini näyttää säätelevän TGFb:n aktivoitumista.

TGFb-kasvutekijät säätelevät kasvua monella tapaa mm. estämälla solujen jakautumista, edesauttamalla verisuonten kehittymistä ja tasapainottamalla soluväliaineen tuottoa. TGFb-kasvutekijät ovat tärkeitä luun muodostuksessa ja hampaan kehityksessä. Niillä on merkityksensä myös suulaen sulkeutumisessa sikiöaikana, ja kirjallisuudessa on joitakin mainintoja suulakihalkioista Marfan-oireyhtymän yhteydessä.

Hammas, kiillepintaa lukuun ottamatta, koostuu hammasluusta. Hammasluun muodostavat odontoblasteiksi kutsutut solut, joissa ilmennetään myös TGFBR2-geeniä. TGFb vaikuttaa hammasluun muodostumiseen. Mielenkiintoista on, että TGFBR2-geenin toiminnan estämisen on todettu nopeuttavan hampaiden muodostusta hiirillä, mutta en tiedä, voiko tämä ilmiön avulla selittää marfaanikoilla raportoitua hampaiden pitkäjuurisuutta. Belgialaistutkijoiden mukaan hampaiden juuret voisivat kehittyä pitkiksi johtuen fibrilliinin puutteesta hammasta ympäröivässä sidekudoksessa, jos sen tehtävänä on vastaanottaa kudoksen kuormitusta ja rajoittaa sen kasvua Tällöin hampaiden pitkänomainen muoto ja raajojen pituus saisivat toisiaan muistuttavan selityksen kudostasolla.

Hampaiden juurten ja ydinonteloiden muodon poikkeavuuksia on marfaanikoilla tavallista enemmän ja samoin kovakudosmuodostelmia hampaiden ydinonteloissa. Belgialaistutkijat esittävät, että ne syntyisivät hampaan omana korjaavana toimenpiteenä hammasytimessä olevien pienten verisuonten repeydyttyä. Epäselvää siis on, kuinka paljon hampaiden ominaispiirteissä Marfan-oireyhtymässä on kyse perimmäisestä hammasluun muodostuksen poikkeavuudesta ja kuinka paljon arvelluista eroista hampaan kehitysympäristössä ja verisuonituksessa. Marfaanikon kannalta oleellista on kuitenkin se, että käytännössä näistä luetelluista piirteistä ei liene muuta haittaa, kuin että ne saattavat hankaloittaa juurihoitojen tekemistä ja joskus hampaiden poistoja.


Hammasterveys

Belgialaiset ovat niinikään tutkineet marfaanikkojen hammasterveyttä. Vuosina 2002 ja 2004 julkaistujen tutkimusten mukaan vanhemmissa tapausselostuksissa mainittu kohonnut kariesriski eli reikiintymistaipumus olisi totta lasten ja nuorten kohdalla. Ikäryhmässä 0-17 vuotta verrokeilla oli keskimäärin viisi ”karieshammasta”, mutta marfaanikoilla niitä oli liki 13. Mitään yhtä tai selvää syytä tähän kariesriskin kohoamiseen ei tiedetä. Kiilteen kehityshäiriöitä näkyi myös enemmän kuin verrokeilla, mutta useimmiten kuoppa tai läikkä pysyvän hampaan kiilteessä oli selitettävissä maitohammasvaiheen reikiintymisestä tai maitohampaisiin osuneista iskuista johtuvana.

Marfan-ryhmässä oli enemmän hammaskiveä ja ientulehdusta kuin verrokeilla. Belgialaistutkijat toteavat tämän eron selittyvän mm. sillä, että Marfan-oireyhtymää sairastavat voivat kokea monien terveysongelmiensa keskellä suun alueen terveyden sivuseikaksi ja siksi laiminlyövät hampaiden puhdistuksen. Reipas ientulehdus olikin yli 60 %:lla tutkituista potilaista. Puutteellisen suuhygienian lisäksi ientulehduksen selittäviä tekijöitä voisivat belgialaistutkijoiden mielestä olla Marfan-potilaiden ikenien verisuonituksessa kuvatut poikkeavuudet.

Hampaat liittyvät leukaluuhun sidekudossäikeillä (ns. parodontaaliligamentti). Nämä säikeet sisältävät mm. kollageenia, jolloin kollageenimutaatioista kärsivillä (esimerkiksi joillakin Ehlers-Danlos -potilailla) voi olla poikkeuksellisia hampaiden kiinnityskudosongelmia. Kirjallisuuden mukaan myös Marfan-oireyhtymään voi liittyä nopeasti etenevää hampaiden kiinnityskudostuhoa eli parodontiittia. Fibrilliiniä onkin sekä ienkudoksessa että parodontaaliligamentissa. TGFb-signaloinnin merkitystä parodontiitin synnyssä ei toistaiseksi juuri tunneta.
Hampaiden kotihoito

Hampaat eivät itsestään reikiinny – eivät edes silloin, kun hampaissa on todettuja kehityshäiriöitä.  Hampaiden karioitumiseen eli reikiintymiseen tarvitaan tietyn tyyppinen suun bakteerikanta ja näille bakteereille ravintoa: hiilihydraatteja, jotka pilkkoutuvat sokereiksi. Mitä useammin suuhun laitetaan ruokaa tai makeutettua juomaa, sitä useammin bakteerit tuottavat suuhun maitohappoa, jolloin hampaan pinta alkaa liueta ja reikä muodostuu. Reikiintymistä estetään parhaiten rajoittamalla ruokailukerrat (kaikki välipalat, karkit ja makeat juomat mukaan lukien!) viiteen kertaan päivässä.

Fluorin käyttö lisää kiilteen vastustuskykyä. Fluoria saadaan hammastahnasta, ja jos reikiintymistaipumus on suuri tai potilaalla on käytössä kariesriskiä lisääviä oikomiskojeita tai osaproteeseja, suositan lisäksi fluoratun suuveden käyttöä tehokkaasti purskutellen joka ilta. Tälläisiä suuvesiä saa nykyään tavallisista ruokakaupoistakin ja niitä käytetään laimentamattomina. Ksylitoli-purukumin pureskelu heti ruokailun jälkeen katkaisee ”happohyökkäyksen”, muttei välttämättä sovellu leukanivelongelmista kärsivälle marfaanikolle. Myös imeskeltäviä ksylitoli-pastilleja on toki saatavissa, samoin kuin fluoritabletteja.

Syljessä on monia puolustusmekanismeja, jotka ovat tärkeitä sekä reikiintymisen että ientulehduksen estossa. Jos hampaat ovat ahtautuneina, kuten usein Marfan-oireyhtymässä on, syljen huuhteleva vaikutus on huonompi. Jos potilas hengittää suun kautta ja suu kuivuu tai syljen erityksen määrä on laskenut esimerkiksi tiettyjen lääkeaineiden sivuvaikutuksena, suun alueen tulehdustautien riski kasvaa entisestään ja hyvän kotihoidon tarve korostuu. Hampaiden huolellisella harjauksella (eritoten ienrajat!) ja välien puhdistuksella vähennetään reikiä ja ientulehdusta aiheuttavaa bakteerikantaa ja pehmeitä hammaspeitteitä (plakki), jotka ajan myötä muuttuvat hammaskiveksi.

Ravinto- ja puhdistusneuvontaa sekä tietoa suun kotihoidossa käytettävistä aineista ja välineistä saa suuhygienisteiltä ja hammaslääkäreiltä. Hammaskiven ja plakin poiston voi myös tehdä suuhygienisti, mutta ensin hammaslääkärin on arvioitava suun terveydentila, verenvuotoriski ja mahdollisen antibioottisuojan tarve.

Marfaanikon hoito hammaslääkärin vastaanotolla

Oireyhtymään usein liittyvien verenkiertoelimistön ongelmien takia on korostetun tärkeää, että suun alueen infektiolähteet minimoitaisiin. Käytännössä tämä tarkoittaa reikiintymisen ja iensairauksien hyvää ennaltaehkäisevää hoitoa kotona ja hammashoidossa. Sydämen sisäkalvon tulehduksen eli endokardiittin riski on suurentunut, jos sydämessä on läppävika tai sydämeen on asennettu tekoläppä. Sen vuoksi Marfan-diagnoosin saaneen kohdalla on huolehdittava siitä, että bakteereita ei juurenpään tai ikenen tulehdusalueilta pääse verenkiertoon. Tämä voi tarkoittaa myös sitä, että huonokuntoisia hampaita on poistettava. Hammashoidollisten toimenpiteiden yhteydessä käytetään tarvittaessa antibioottisuojaa juuri endokardiittivaaran vuoksi. Marfaanikon on aina muistettava mainita diagnoosistaan hammaslääkärille, joka voi tarvittaessa konsultoida lääkäriä antibioottisuojan tarpeellisuudesta. Verenkiertoelimistön kunto ja potilaan lääkitys vaikuttavat myös puudutusaineen valintaan. Laajoissa hammashoidollisissa tai suukirurgisissa toimenpiteissä on seurattava verenkiertoelimistön toimintaa ja siksi ne tehdään tarvittaessa sairaalaolosuhteissa.

Mekaanisen keinoläpän asettamisen jälkeen marfaanikot käyttävät säännöllisesti verenohennuslääkitystä. Koska miltei kaikkiin hammaslääkärin tekemiin toimenpiteisiin liittyy jonkinasteinen verenvuotoriski, asiaan on kiinnitettävä huomiota. Hampaiden poiston lisäksi verta vuotaa isompien paikkausten yhteydessä ja myös hammaskiveä poistettaessa eli käynti suuhygienistin vastaanotollakaan ei ole tässä suhteessa riskitön. Antikoagulanttihoidon seurantakortista hammaslääkäri tarkistaa plasman INR-arvon ja tarvittaessa konsultoi hoitavaa lääkäriä hoidon turvallisuudesta. Laajat hoidot, mm. useiden hampaiden poistot ja muut suuremmat suukirurgiset toimenpiteet tulee tehdä sairaalaolosuhteissa. Oma hammaslääkäri arvioi turvallisen hoidon rajat ja lähettää tarvittaessa sairaalassa tehtäviin toimenpiteisiin.

Janna Waltimo-Sirén, HLT, hampaiston oikomishoidon dosentti
Helsingin yliopiston hammaslääketieteen laitos


Ammatinvalinta on mielestäni hyvin kiinnostava kenttä, sisältäen monia huomioon otettavia asioita. Olen nyt työskennellyt noin 9 vuotta enemmän tai vähemmän ammatinvalinnan parissa. Enimmäkseen olen työstänyt ammatinvalintaa ihmisten kanssa, joilla on jokin vamma tai sairaus.

Vuoden 2001 alusta lähtien olen toiminut kuntoutuspsykologina Invalidiliiton Järvenpään koulutuskeskuksessa, joka on yksi Suomen 12 ammatillisesta erityisoppilaitoksesta. Työskentelen taloon viikoksi tutustumaan tulevien koulutuskokeilijoiden kanssa, jotka etsivät tai haluavat varmentaa itselleen sopivaa opiskelu- ja ammattialaa. Nykyään lähes kaikilla koulutuskokeiluasiakkaillamme on jokin vamma tai sairaus. Koulutuskokeilijoiden ohella työskentelen myös koulumme opiskelijoiden kanssa, joilla myös on kaikilla jokin vamma tai sairaus


Ammatinvalinnasta

Nykyään tuntuu, että nuorilta vaaditaan ammatinvalinnassakin tehokkuutta jo kovin varhain. Moni 15–16-vuotias kokee peruskoulun päättyessä ajankohdan itselleen vielä liian aikaiseksi miettiä, mitä haluaisi opiskella ja tehdä työkseen. Itsekin muistan lukion antaneen tarpeellista miettimisaikaa.

Aiempina vuosikymmeninä vammaisten ja pitkäaikaissairaiden ammatinvalinnanohjauksessa lähdettiin ehkä liikaa siitä, että mitkä ammatit vamman tai sairauden puolesta olisivat luontevia. Ohjaus oli vähän liian kapeutunutta, koska esim. liikuntavammaisia ohjattiin roppakaupalla kaupan ja hallinnon alan opintoihin. Myöhemmin olen useammankin liikuntavammaisen ihmisen suusta kuullut, että heidän omat kiinnostuksensa olisivat olleet jotain ihan muuta kuin kaupan ja hallinnon ala. Erityisopetuksen tarjonta ohjasi aiemmin liikaakin sitä, mihin vammaisia neuvottiin hakeutumaan opintoihin. Toisaalta vastaani on tullut myös sellaisia asiakkaita, jotka suunnittelevat itselleen nimenomaan sellaista ammattia, missä selviämistä heidän vammansa tai terveydentilansa ehkä eniten rajoittaa. Kyseiset tilanteet eivät ole helppoja – silloin ihmisen kiinnostukset ja terveydentila menevät ristiin. Onneksi harvemmin kuitenkin on näin äärimmäinen tilanne.

Kiinnostukset

Kuitenkin tulevan ammattialan miettimisen olisi hyvä kaikkien ihmisten kohdalla lähteä näistä asioista:

Mikä minua kiinnostaa, mihin olen motivoitunut?
Mitkä ovat minulle mieluisia asioita vapaa-aikana, mitä harrastan?
Mistä aineista olen ollut kiinnostunut koulussa?
Mitä kiinnostuneempi ihminen on jostain asiasta, sitä todennäköisemmin hän jaksaa siihen liittyvässä työssään, jaksaa hankkia aina lisää tietoa ja kehittyä kyseisellä alalla.

Omien kiinnostusten kartoittamista voi jatkaa seuraavien kysymysten avulla:

Mitä toiveammatteja minulla on ollut elämäni aikana? Millainen voisi olla mieluisa työ esim. 5 vuoden päästä?
Millaisissa tilanteissa viihdyn? Viihdynkö enemmän asioiden ja esineiden vai ihmisten parissa?
Minkä tyyppisessä työssä voisin tuntea toteuttavani omaa ”ominaislaatuani” (=sitä, mikä on minulle tyypillistä, omia vahvuuksiani)
Mitä asioita arvostan?
Mitkä asiat ovat lähellä sydäntäni? Minkä asioiden eteen haluan toimia? Mikä minua ”sytyttää”?
Mitä tavoittelen elämässäni? Elämäni missio?

Omat vahvuudet ja kyvyt

Ihanteellisin on sellainen tilanne, jossa ihmisen kiinnostukset ja kyvyt menevät yksiin. Aika usein näin onkin – asioita joista ihminen on kiinnostunut, hän usein myös pystyy ja haluaa omaksua. Ne asiat, mitkä tuntuvat vaikeilta, eivät usein kiinnostakaan samalla lailla.

Kaikessa emme kuitenkaan ole mestareita ja tämäkin on hyvä muistaa ammatinvalinnassa. Joku omaksuu kieliä helposti, mutta matematiikka voi olla taas tosi vääntämistä. Toinen taas oppii parhaiten tekemällä, ei niinkään kirjoja lukemalla. Tulevaa ammattia ja siihen johtavia opintoja suunnitellessa on hyvä huomioida mahdolliset vaikeudet oppimisessa. Mikäli kirjojen ääressä istuminen ei maistu, on aika epärealistista suunnitella teoreettista monen vuoden opiskelua yliopistossa. Nykyään on huomattu, että yllättävän moni meistä voi olla jollakin lailla ” erilainen oppija”. Onneksi näitä asioita tunnetaan nykyään paremmin kuin aiempina vuosikymmeninä ja tukeakin voi olla saatavissa esim. lukiopetuksen muodossa.

Mutta kuten jo aiemmin sanottu, onneksi ihminen usein käyttää tuntemustaan ja tietojaan itsestään niin, että ei usein kiinnostukaan itselle hankalista aloista. Mikäli tuntuu, ettei itse oikein tiedosta omia vahvuus- ja heikkousalueita; mitkä asiat sujuvat helposti ja mitkä eivät, esimerkiksi työvoimatoimiston ammatinvalinnanohjauksen kykytestaukset voivat auttaa. Kykytestauksissa saa tietoa mm. loogisesta päättelykyvystään, kielellisestä päättelykyvystään jne. Kun saa tietoa omista vahvuusalueista, voi olla helpompi miettiä eteenpäin, missä ammateissa ko. kykyjä saisi hyödynnettyä. Ja toisaalta tieto omista heikommista alueista voi auttaa siinä, ettei lähde suunnittelemaan itselleen sellaista koulutusta, jossa selviämistä omat kyvyt eivät oikein tue. Myös omat koulunumerot, vahvemmat ja heikommat kouluaineet, antavat usein viitteitä omista vahvuusalueista.

Motivaatio, elämäntilanne, mahdollisuudet

Opintoja suunnitellessa ja ammatinvalinnassa on hyvä miettiä, kuinka pitkään opiskeluun olisi valmis. Tähän vaikuttavat oma motivaatio, jaksaminen, joskus aiemmat koulukokemukset ja elämän tilanne. Varsinkin aikuisilla perheellisillä ammatinvaihtajilla perhesyyt vaikuttavat luonnollisesti paljonkin koulutussuunnitelman miettimisessä. Perheellisellä paikkakunnan vaihdokset ovat vielä haasteellisempia kuin perheettömällä.

Suomi on välimatkojen puolesta suuri maa. Oman alueen koulutustarjonta asettaa omat raamit ammatinvalinnassa, mikäli ihminen on kovin sidoksissa omaan paikkakuntaan.

Tietoa eri ammateista

Ammatteja on olemassa monen monituisia. Kaikista ammatillisista mahdollisuuksista emme edes tiedä, ellemme hanki niistä tietoa. Jaksan edelleen muutaman vuoden alalla työskentelyn jälkeen kiinnostua aina, kun törmään ammattiin, josta vähemmän olen aiemmin saanut tietoa. Kuinka monelle esimerkiksi on tuttu ajojärjestelijän ammatti? Kaikissa työvoimatoimistoissa on tietopalvelu, josta saa opastusta eri ammattien ja koulutusten tiedonhakemisessa. Työhallinnolla on myös hyvin monipuoliset internet-sivut www.mol.fi, sisältäen mm. virtuaalisen tietopalvelun eri ammatteihin ja koulutukseen liittyen.

Tietoa eri ammateista on hyvä hankkia myös oman terveydentilan näkökulmasta. Yleensä erilaiset vammat tai sairaudet rajaavat ainakin jotain ammatteja ja työtehtäviä pois. Onneksi kuitenkin siltikin yleensä jää erilaisia mahdollisuuksia jäljelle. Marfan- oireyhtymän pienryhmätapaamisessa Lahdessa löytyi monen ammatin edustajia. Oli opettajaa, ATK-ohjelmoijaa jne… Terveyden puolesta marfaanikolle ei suositella fyysisesti raskasta tai ponnisteluja vaativaa työtä. Myöskään seisomatyö tai erityistä näöntarkkuutta vaativa työ ei usein sovellu.

Tietoa eri ammateista on hyvä hankkia myös siksi, että työllistyminen eri aloilla voi vaihdella suurestikin. Toisaalta työllistymisen ennakointi on tänä yritysten massairtisanomisten aikana lievästi sanoen todella haastavaa – yhtenä kauniina päivänä yrityksessä voidaan ilmoittaa tuhansien työntekijöiden irtisanomisista ja yt-neuvotte­luis­ta. Osassa ammateissa muutokset eivät kuitenkaan ole niin äkillisiä ja arvaamattomia. Nykyään esim. kirjansitojan ammatissa työllistymismahdollisuudet ovat aika marginaaliset. Vammaisena työnhakeminen ei usein ole yhtä helppoa kuin vammattomana (jos se vammattomallakaan on helppoa). Siksi tilannetta helpottaa, jos työpaikkoja kyseisellä alalla on ennemmin runsaasti kuin niukasti tarjolla. Viime aikoina on puhuttu siitä, että esim. datanomeja, insinöörejä ja media-assistentteja on viime vuosina koulutettu liikaa. Toisaalta taas esim. lähihoitajia ja putkimiehiä tarvittaisiin nykyistä enemmän, varsinkin pääkaupunkiseudulla.

Kaiken kaikkiaan ihmiset kokevat nykyään aiempaa enemmän muutoksia työelämässä. Nykyään ei ole poissuljettua sekään, että ihminen vaihtaa ammattia viidesti työuransa aikana. Tässä on omat huonot ja hyvät puolensa.

Kuntoutus
Kun ihmisellä on jokin terveydellinen rajoite, monissa tapauksissa Kela tukee kouluttautumista ja ammatin hankkimista. Kela tukee monen vajaakuntoisen opiskeluajan perustoimeentuloa kuntoutusrahalla. Sopivan ammatillisen suunnitelman muodostamisessa Kelan kautta mahdollisia ovat kuntoutustarveselvitys ja kuntoutustutkimus sekä työ- ja koulutuskokeilut. Työelämään sijoittumiseen Kelasta voi saada elinkeinotukea yrittämiseen ja työhön valmennusta. Työvoimatoimiston kautta voi hakea työolosuhteiden järjestelytukea, mikäli vamma edellyttää muutostöitä työpaikalla tai työntekijä vammansa vuoksi tarvitsee joissakin tilanteissa työkaverin apua. Työ- ja koulutuskokeilut kuuluvat myös työvoimatoimiston palveluvalikoimaan.

Katri Koskinen, kuntoutuspsykologi

Invalidiliiton Järvenpään koulutuskeskus