Marfan-oireyhtymä (MFS) aiheuttaa potilaalle usein jo lapsuudesta alkavan moniongelmaisen sairauden. MFS-potilaat tulee tunnistaa ja saattaa hoidon ja seurannan piiriin nykyistä varhaisemmin, jo lapsuudessa. Tässä katsauksessa esitetään diagnostiikan, hoidon ja seurannan voimakasta valtakunnallista keskittämistä. MFS:n keskeisin sairastavuutta ja kuolleisuutta aiheuttava muutos on nousevan aortan laajentuma, ja siihen liittyvä dissekoituma. Beetasalpaajalääkehoidolla voidaan hidastaa, mutta ei estää aortan laajenemista. Kirurgisen hoidon tavoite on estää dissekoituma ja kirurgian kehittymisen myötä MFS-potilaiden ennuste onkin huomattavasti parantunut. Uudet perustutkimuksen havainnot, joiden mukaan angiotensiinireseptorin salpaajat estävät koe-eläinmallissa aortan laajenemisen, kaipaavat kipeästi laajoja kontrolloituja tutkimuksia.

Lue artikkeli




Olemme omilla työpaikoillamme Invalidiliiton kuntoutuskeskuksessa Lahdessa ja Reumasäätiön sairaalassa Heinolassa tavanneet marfan oireyhtymää sairastavia kuntoutujia. Kuntoutuskursseilla olemme huomanneet, että tietoa marfaanikoiden fyysisen kunnon kohentamisesta on saatavilla niukasti. Oireyhtymään liittyy monia vaikeita oireita, joiden kanssa eläminen vaatii sopeutumista.

Lue artikkeli




Marfan syndroma on perinnöllinen oireyhtymä, jota sairastavilla potilailla voi kehittyä tautitiloja ja muutoksia sydämen eri läppiin tai suurten verisuonten alueelle. Perinnöllinen seinämäheikkous käsittää koko verisuonen, mutta mahdollisesti kehittyvillä verisuonten laajentumilla on tietyt kohdat verisuonipuustossa, joihin niitä useimmiten kehittyy. Tällaisia ovat aortan tyvialue, nouseva aortta, aortan kaariosa ja laskevan rinta-aortan alkuosa. Laajentumia voi kehittyä muuallekin verisuonistoon, mutta harvemmin. Sydämen läpistä muutokset kehittyvät yleisemmin aortta- ja hiippaläppään. Tässä kirjoituksessa on tarkoitus käsitellä näiden yleisempien tautitilojen nykyisiä hoitomahdollisuuksia.

Marfan potilaille voi perustautinsa seurauksena syntyä rinta-aortan alueelle erilaisia tautitiloja, joiden kohdalla saatetaan tarvita joko suunniteltua (elektiivistä) tai päivystysluonteista leikkaushoitoa. Aorttaan voi kehittyä pullistuma (aneurysma), aorttaläppä saattaa alkaa vuotaa tai aortan heikentyneestä seinämästä voivat seinämäkerrokset revetä irti toisistaan, jolloin kehtittyy ns. aortan dissektio.

Aneurysma ja aorttaläppävuoto voidaan yleensä hoitaa suunnitellusti elektiivisenä leikkauksena, mutta dissektiotilanne on useimmiten potilaan henkeäuhkaava tila, mikä vaatii yleensä päivystysleikkauksen. Poikkeuksen muodostaa laskevan rinta-aortan alueelta lähtönsä saanut dissektio, mikä osalla potilaita voidaan hoitaa ilman leikkaushoitoa.


Aneurysma

Aneurysmilla on ajan mittaan taipumuksena suurentua ja kun niiden poikkimitta saavuttaa 6 cm repeämäriski kasvaa sellaiseksi, että leikkaushoito katsotaan aina aiheelliseksi. 4-6 cm halkaisijaltaan olevat aneurysmat muodostavat tietynlaisen ongelman, sillä niiden kohdalla leikkauksen ajoitus on harkittava potilaskohtaisesti. Jos potilaalla on aneurysman lisäksi muita riskitekijöitä kuten aorttaläppävuoto, puoltaa tämä toinen samanaikainen vika varhaisempaa leikkaushoitoa. Aorttaläppäviassa ns. pulssipaine (ylä- ja alaverenpaineen välinen erotus) on suuri ja tämä lisää aneurysman repeämäriskiä. Edelleen mikäli potilaalla on korkea verenpaine, mikä ei lääkityksellä ole tasapainossa kohoaa repeämäriski ja leikkaushoito myös pienempikokoisen aneurysman kohdalla on tarpeen. Nämä asiat tulee tarkoin harkita potilasta hoitavan lääkärin ja potilaan välisessä keskustelussa.

Aorttaläppävuoto

Vaatii aina tarkat kardiologiset selvittelyt, joiden pohjalta leikkausajankohta harkitaan. Nykyinen suuntaus on kuitenkin, että leikkaushoitoon tulisi ryhtyä aikaisempaa käytäntöä varhaisemmassa vaiheessa. Aikaisemmin katsottiin, että Marfan syndromaa sairastavilla potilailla aorttaläpän purjeet olivat perustaudista johtuen siinä määrin vialliset, että läpän tilalle vaihdettiin aina mekaaninen tekoläppä, kun leikkaushoito katsottiin tarpelliseksi. Tekoläpän vuoksi potilas joutui käyttämään pysyvää verenohennuslääkitystä, siihenliittyvine haittavaikutuksineen. Näinollen leikkaushoito pyrittiin siirtämään mahdollisimman myöhäiseen vaiheeseen. Nykykäsityksen mukaan myös Marfan potilaiden oma aorttaläppä voidaan joissakin tapauksissa korjausleikkausten yhteydessä säästää. Tämän vuoksi leikkaushoitoon tulisi ryhtyä jo varhaisemmassa vaiheesssa, kun läppä ja aortan tyvialue voidaan vielä korjata sellaisella tekniikalla, että oma läppä on säästettävissä. Tällöin potilas ei tarvitse pysyvää verenohennuslääkitystä. On toki muistettava, että vain osalla potilaista korjattava vika soveltuu ns. säästävällä tekniikalla korjattaviksi.

Dissektio

Kuten aikaisemmin todettiin dissektiotilanne on henkeäuhkaava tautitila. Repeämän alkukohta voi sijaita joko nousevan aortan, aortan kaaren tai laskevan aortan alueella. Repeämä voi laajentua lähtökohdastaan aina koko aortan käsittäväksi. Mikäli repeämä aortan tyvialueella ulottuu sydämeen meneviin sepelvaltimoihin saakka voi syntyä hairiöitä sydänlihaksen verensaannissa ja pahimmassa tapauksessa seurauksena olla sydäninfarktin kehittyminen. Mikäli repeämä taas haittaa aortan kaaresta lähtevien aivoverisuonten verenvirtausta voi seurauksena olla aivoverenkierohäiriöiden syntyminen. Edellämainituista syistä johtuen kyseiset tautitilanteet vaativat päivystysluonteista kirurgista hoitoa. Laskevan rinta-aortan alueen dissektio rajoittuu usein itsestään siten, että kirurgista hoitoa ei aina tarvita.

Aortan kaariosan korjaukset

Nykyään aortan kaariosan korjausleikkaukset tehdään ns. syvää hypotermiaa apunakäyttäen. Tällöin kehon lämpötila lasketaan sydänkeuhkokonetta apunakäyttäen + 18 – + 22 asteeseen, jonka jälkeen potilaan verenkiero pysäytetään ja aortan kaaren korjaus tehdään ns. avointa tekniikkaa käyttäen ( katso kuva).

Koska Marfan potilaalla on mahdollista, että tulevaisuudessa voi kehittyä laajentuma laskevan rinta-aortan alkuun on nykyään tapana kaariosan korjauksen yhteydessä varautua tähän mahdollisuuteen. Tällöin kaaren korjauksen yhteydessä verisuoniproteesi ommellaan siten, että laskevan aortan alkuosaan jää vapaan proteesin pää , mihin uusi proteesi voidaan liittää, mikäli tulevausuudessa tarvitaan kyseiselle alueella proteesi asettaa. Tätä vapaata proteesinpäätä kutsutaan norsunkärsäksi (elphantic trunk).

Leikkausviillot

Sternotomia, jossa rintalasta halkaistaan on tarpeen tehdä, jos korjataan aorttaläppää, aortan nousevaa- tai kaariosaa. Laskevan rinta-aortan korjausleikkaukset tehdään thoracotomiaviillosta, jolloin rintaontelon avaaminen tapahtuu kylkiluiden välistä.

Edelleen voidaan tarvita viillon tekemistä nivustaipeen alueelle, josta tietyissä tilanteissa aseteaan kanyylit sudänkeuhkokoneen valtimo ja laskimolinjoja varten.

Marfan potilaiden hoito ja seuranta

Kuten edelläolevasta ilmenee Marfan potilaan läppä- ja verisuonisairauksien hoito vaatii kokonaissuunnittelua ja pitkäjänteisyyttä. Lisäksi uusien hoitomahdollisuuksien käyttökelpoisuuden arviointi ja leikkausajankohdan optimaalinen ajoittaminen yksittäisen potilaan kohdalla vaatii tarkkaa pohdintaa. Näinollen olisi järkevää pyrkiä kyseinen hoito keskittämään yhteen keskukseen Suomessa, jolloin edelläesitetyt asiat olisi helpointa huomioida potilashoidossa.

Lasse Heikkilä
Thorax- ja verisuonikirurgian dosentti
HYKS, Sydän- ja thoraxkirurgian toimiala


Marfan-oireyhtymä on perinnöllinen sidekudossairaus. Elinmuutoksia todetaan luustossa, sydämessä, verisuonissa, keuhkoissa, silmissä ja ihossa. Suomessa Marfan-oireyhtymä on 250 – 500 henkilöllä. Sairaus on vaikeasti diagnostisoitavissa, koska sairauden piirteet vaihtelevat henkilöstä toiseen. Useimmilla on todettavissa vain osa mahdollisista elinmuutoksista.


Ongelma sidekudoksessa

Sidekudosmuutostensa takia Marfan-oireyhtymää sairastavat henkilöt ovat erityistapauksia tuki- ja liikuntaelinsairauksien ja vammojen kannalta. Sairaus tulee huomioida myös suunniteltaessa fysikaalista hoitoa ja kuntoutusta. Poikkeavat sidekudoksen ominaisuudet aiheuttavat erityisesti rajoitteita kuntoliikuntaan ja kilpaurheiluun.

Vakavimmat ongelmat Marfan-oireyhtymässä liittyvät sydän- ja verenkiertojärjestelmään. Mitraaliläpän vuoto saattaa johtaa sydämen vajaatoimintaan ja rytmihäiriöihin. Aortan seinämän laajeneminen voi aiheuttaa aorttaläpän vuotoa ja ääritapauksessa seinämän pettäessä aortan repeämään. Sydämen ja aortan tilaa tulee arvioida säännöllisin kontrollein, jotta tarvittaessa voidaan riittävän ajoissa tehdä korjausleikkaus. Marfan-oireyhtymään voi liittyä myös keuhkovaltimomuutoksia.

Kuntoliikunta

Sydän- ja verisuonimuutokset tulee huomioida kuntoliikuntaa suunniteltaessa. Lajin valintaan tulisi kiinnittää huomiota. Kontaktilajit tai kilpaurheilu ei yleensä ole suositeltavaa suuren rasittavuuden tai vammautumisriskin takia. Kohtalaisesti rasittavia lajeja ovat mm. pyöräily, uinti, hölkkä ja tennis. Kevyinä lajeina voidaan pitää golfia, kävelyä ja keilailua. Liikuntaharrastuksesta olisi aina keskusteltava hoitavan lääkärin kanssa, koska sairauden vaikeusaste määrää lopullisesti liikuntaan liittyvät riskit.

Kuntoliikuntaa suositetaan harrastettavaksi 2 – 4 kertaa viikossa, 20 – 30 minuuttia kerrallaan. Mikäli yhtäjaksoinen suoritus on liian rasittava, niin 30 minuuttia kestävän liikunnan jakaminen lepotauoilla kolmeen osaan on vaikuttavuudeltaan yhtä tehokasta. Rasitustasoksi suositetaan n. 50 % maksimitehosta, mikä vastaa kevyttä liikuntaa. Tämä tarkoittaa sydämen syketasolla n. 110 lyöntiä minuutissa.

Mikäli henkilö käyttää beeta-salpaajalääkitystä, niin syketason tulee olla alle 100 minuutissa. Liikunnan aikana tulee välttää uupumista. Suurta vastusta vastaan ponnistelua tulee välttää. Esim. painonnosto ja suuri vastus pyöräillessä ei ole suositeltavaa. Omien suoritusrajojensa testaaminen saattaa olla kohtalokasta aortan repeämisvaaran takia. Sukeltamiseen voi liittyä ilmarinnan kehittymisen riski. Silmän linssin paikoiltaan siirtymistaipumuksen takia tulee välttää kontaktilajeja. Mahdollisten nivelmuutosten takia ei suositella lajeja, joissa on äkkipysähdyksiä tai nopeita suunnanmuutoksia. Löystyneet nivelet saattavat vammautua herkästi tällaisissa tilanteissa.

Nivelten yliliikkuvuus

Marfan-oireyhtymää sairastavilla tuki- ja liikuntaelinmuutokset esiintyvät luustossa, nivelsiteissä, jänteissä ja lihaksistossa. Näitä ongelmia esiintyy noin kolmasosalla. Sairauteen kuuluu nivelten yliliikkuvuus. Nivelten vammautumiset ovat useimmiten luonteeltaan mekaanisia ja tukevuuteen liittyviä. Jo normaali nivelen kuormitus saattaa ylittää tällaisen nivelen kestävyyden. Nivelsiteiden venyminen aiheuttaa yliliikkuvuutta nivelessä ja se puolestaan johtaa toiminnalliseen häiriöön ja vamma-alttiuteen. Yliliikkuvuuden aiheuttama häiriö voi esiintyä niveltä liikuttavien lihasten jännityksenä ja nivelen jäykkyyden tunteena. Vammoissa on huomioitava, että haavojen arpeutuminen saattaa olla kivuliasta toisin kuin terveillä henkilöillä.

Nivelvammojen hoito

Vammautuneen nivelen hoidossa tulee kiinnittää huomiota nivelen ulkoiseen tukemiseen. Tuennan aste voi olla täydellinen nivelen liikkeen rajoittaminen tai osittainen riippuen vamma-asteesta ja mitä rakenteita halutaan suojata. Marfan-oireyhtymää sairastavilla nivelen liikkeen palautuminen tapahtuu yleensä ongelmitta, joten pitempiaikainenkaan liikkeen rajoittaminen ei johda jäykistymisiin juuri nivelsiteiden venyvyystaipumuksen takia. Nivelen liikkeen rajoittaminen ja lepo saattaa olla riittävä toimenpide kivun rauhoittamiseksi vammautuneessa nivelessä. Kipulääkkeitä voi käyttää tarvittaessa. Kortisonipistosten suhteen tulee olla kriittinen, koska harkitsematon käyttö voi aiheuttaa nivelen tukirakenteiden heikkenemistä. Vamman kuntouttamisvaiheessa lihasharjoitusten yhteydessä tulee varoa nivelsiteiden venyttämistä, ettei nivel tule entistä väljemmäksi. Lisäksi liian voimakas lihasharjoitus voi johtaa lihastoiminnan epätasapainoon ja siten nivelen toimintahäiriöön. Tämä voi lisätä nivelen vamma-alttiutta ja rastitusoireita.

Nivelten sijoiltaanmenotaipumus kuuluu Marfan-oireyhtymään. Erityisen alttiita ovat olka-, polvi- ja lonkkanivelet. Lisäksi lonkkamaljan sisäänpainuminen voi johtaa ennenaikaiseen nivelrikkoon lonkkanivelessä.

Selkärankamuutokset

Marfan-oireyhtymään kuuluu noin puolella selän vinous eli skolioosi. Syynä on nopean kasvun lisäksi sidekudoksisten tukirakenteiden löysyys. Suurimmat muutokset tapahtuvat nopean kasvun vaiheessa. Alle 20 asteen skolioosi ei yleensä pahene myöhemmässä vaiheessa, sen sijaan 20 – 40 asteen skolioosi pahenee jo useimmilla nuoruusiällä ja yli 40 asteen muutos pahenee aina. Joka kolmas skolioosipotilas tarvitsee hoitoa. Lievien tapausten hoidossa suositetaan voimistelua ja lihasten vahvistamista. Tukiliiviä käytetään, mikäli skolioosi on 20 – 40 astetta. Operatiivinen hoito tulee kyseeseen mikäli skolioosi etenee 40 -50 asteeseen. Skolioosin kehittymistä tulee seurata erityisen tarkasti nuorella nopean kasvun vaiheessa. Selän ryhtimuutoksista myös selän köyryys eli kyfoosi on melko yleinen.

Alaselän nikamissa voi olla nikamakaaren höltymä, joka voi aiheuttaa nikamasiirtymän. Muutos voi olla nuorella kivulias ja yleensä se johtaa vanhemmalla iällä välilevyn rappeutumaan. Hoito on oireenmukaista kivun rauhoittamista levolla ja lääkkeillä sekä lihasten vahvistamista. Operatiivinen hoito tulee harvoin kyseeseen. Selkä- ja alaraajakivut ovat yleisiä ja ne liittyvät ilmeisesti pitkäkasvuisuuteen ja nivelten yliliikkuvuuteen. Alaraajaoireita voi esiintyä myös selkäperäisenä sairaudelle tyypilliseen kovakalvopussin laajenemisesta johtuen.

Jalkaterävaivat

Jalkaterävaivojen takana on yleensä lattajalka, jonka syynä on pitkittäisen ja poikittaisen jalkakaaren pettäminen nivelsiteiden heikkouden takia. Ongelma on yleensä rasituskipu. Jalkinevalintaan tulee kiinnittää erityistä huomiota. Jalkineen pohjan ja kantakupin tulee olla riittävän tukeva sekä jalkineessa tulee olla riittävästi tilaa myös mahdolliselle tukipohjalliselle. Tukipohjallisella voidaan korjata tarvittaessa jalkaterän asentoa ja tehdä ns. kevennyksiä voimakkaasti kuormittuville jalkaterän alueille sekä tukea laskeutuneita kaaria.

Marfan-oireyhtymälle on ominaista, että eri henkilöillä elinmuutokset vaihtelevat suuresti. Näin ollen ei voida antaa tarkkoja hoito-ohjeita tai liikuntasuosituksia yleisesti, vaan jokaisen kohdalla nämä asiat on puntaroitava erikseen.

Timo Mononen Fysiatri,
Invalidiliiton Sopeutumisvalmennuskeskus, Lahti


Teoriassa – Marfan oireyhtymän perinnöllisyys on yksinkertaista ja oireyhtymän periytyminen helposti ymmärrettävissä: Marfan oireyhtymä johtuu virheestä eli geenimutaatiosta FBN1-nimisessä perintötekijässä, jonka paikka ihmisen kromosomistossa, kromosomin 15 pitkässä haarassa, tunnetaan tarkasti. Koska ihmisellä on kaksi kromosomia 15, hänellä on myös kaksi FBN1-geeniä. Jos ihmisellä on FBN1-geenin mutaatio, hän on sairas, sillä FBN1-geenin mutaatio ilmenee vallitsevasti. Siis, vaikka toinen ihmisen FBN1-geeneistä on normaali, se ei riitä. Gregor Mendelin 1800-luvulla osoittamien perinnöllisyyslakien mukaan ihmisen vallitsevasti periytyvä ominaisuus eli tässä yhteydessä sairaus, periytyy sairaalta 50 %:n todennäköisyydellä hänen lapselleen olipa sairas itse tai hänen lapsensa nainen/tyttö tai mies/poika.

Todellisessa elämässä – käytännössä – Marfan oireyhtymän perinnöllisyys ja periytyvyys ovat monimutkaisia ja osin hankaliakin selittää.


Ensiksi, Marfan oireyhtymän tunnistaminen ei yleensä ole lainkaan helppoa. Siis kuka on sairas, kuka ei ole sairas? Oireyhtymän tyyppioireet, lääkärin tutkimuksessa todettavat löydökset ja terveydelliset ongelmat komplikaatioista puhumattakaan eivät yleensä koskaan ole tunnistettavissa vastasyntyneellä lapsella, varsin harvoin leikki- tai kouluikäisellä lapsella ja harvoin murrosikäisellä lapsella. Ne tulevat esiin nuorella aikuisikäisellä. Joskus on vaikeaa varmistaa Marfan oireyhtymää vanhallakaan ihmisellä, vaikka sukutietojen perusteella hänelle se täytyy olla. Tämä kaikki johtuu siitä, että Marfan oireyhtymän oireet ja löydökset kehittyvät ja vaihtelevat oireyhtymää sairastavien välillä, eri perheiden välillä ja myös saman perheen jäsenten välillä. Lisäksi, oireyhtymän harvinaisuuden vuoksi lääkäreillä on hämärä käsitys siitä, mitkä oireet ja löydökset siihen kuuluvat. Diagnoosin asettamisen vaikeudesta seuraa, että kansainvälisesti on sovittu, viimeksi v. 1996, niistä perusteista, joiden mukaan Marfan oireyhtymän diagnoosi voidaan asettaa. Perusteisiin kuuluvat sovitut oireet, löydökset lääkärintarkastuksessa, löydökset röntgen- ultraääni- ym. tutkimuksissa, laboratoriotutkimuksissa ja sukuhistorian tiedot. Sovitut perusteet eivät kuitenkaan sovellu lasten sairauden toteamiseen. Tärkeä tutkimus on tietysti FBN1-geenin mutaation selvitys, mutta sen suorittaminen on aina näihin aikoihin asti ollut erittäin hankalaa, työlästä, kallista ja vain muutaman tutkimuslaboratorion käsissä koko maailmassa. Mutta kun ja jos mutaatio on selvitetty, sen etsiminen ja toteaminen kaikilta saman perheen ja suvun jäseniltä on melko yksinkertaista. Edelleen se on kallista ja asiantuntemusta vaativaa. Juuri näinä aikoina on suomalais-amerikkalainen tutkijaryhmä kehittänyt laboratoriomenetelmän, jolla kohtuullisesti ja luotettavasti FBN1-geenin mutaatio on etsittävissä.

Toiseksi, FBN1-geenin mutaation toteaminen ei vielä varmista, että ihmisellä on Marfan oireyhtymä. Perheselvityksissä on osoittautunut, että on perheitä, joiden jäsenillä tai osalla heistä kansainvälisesti sovitut perusteet diagnoosin asettamisesta täyttyvät: heillä on Marfan oireyhtymä. Mutta FBN1-geenin mutaatioselvityksissä heiltä ei löydykään mutaatiota. Kyse voi tietysti olla siitä, että käytetyillä menetelmillä mutaatiota ei vain ole löydetty. Joissakin näistä perheistä tutkimukset on kuitenkin tehty sellaisella luotettavuudella, että mutaatiota ei todella ole FBN1-geenissä. Lisäksi, perheen jäsenten DNA tutkimuksin, ns. kytkentäanalyysin avulla on voitu todeta, että perheen virheellinen geeni ei voi sijaita kromosomissa 15. Jossain muuallakin on siis oltava geenin, jossa olevasta mutaatiosta seurauksena on Marfan oireyhtymä. Tällainen sairaus on annuloaortaalinen ekstasia eli Erdheimin aortan kystinen medianekroosi, jossa perheissä periytyy Marfan oireyhtymän vaarallisimmat ongelmat, aortan laajeneminen ja riski dissekoitumiseen eli aortan sisäkerroksen repeytymiseen.

Kolmanneksi, kun on etsitty FBN1-geenin mutaatiota sellaisista ihmisistä ja perheistä, joissa oireet ja löydökset ovat Marfan oireyhtymälle aivan tyypillisiä tai samankaltaisia, mutta piirteitä ei ole ollut riittävästi täyttämään kansainvälisesti sovittuja diagnostisia perusteita, onkin löytynyt FBN1-geenin mutaatio. Perheen sairaiden jäsenten tutkimuksella on voitu varmistaa, että löydetty mutaatio todella aiheuttaa sairauden. Tästä ilmiöstä taas esimerkkinä on periytyvä silmälinssin sijoiltaan meno eli linssiluksaatio: perheen sairailla on vain vaikea likinäköisyys, näkövamma ja riski silmien muihin komplikaatioihin, mutta ei luuston tai sydän-verisuoniston ongelmia. Ilmeisesti on myös FBN1-geenin mutaatioita, jotka eivät aiheuta varsinaista sairautta, s.o. sellaisia oireita ja ongelmia, jotka terveyttä huonontavat.

Neljänneksi, vaikka Marfan oireyhtymä periytyy vallitsevasti, tunnemme monia perheitä, joissa on vain yksi sairas: hän ei ole saanut oireyhtymää toiselta vanhemmaltaan. Selityksenä tälle periytyvyydelle on se, että FBN1-geenissä tapahtuu silloin tällöin uusi mutaatio eli syntyy uusi virhe. Virhe syntyy sairaan ihmisen jommankumman vanhemman sukusolussa, siinä yhdessä ainoassa solussa, josta Marfan oireyhtymää sairastava sai alkunsa. Uusi mutaatio on itse asiassa niin tavallinen, että eri tilastojen mukaan 20 – 30 %:lla oireyhtymää sairastavista molemmat vanhemmat ovat terveitä. Ja koska kyse on uudesta mutaatiosta, sen uusiutumisriski vanhempien seuraavilla lapsilla arvioidaan hyvin, hyvin pieneksi. Mutta sitä ei arvioida olemattomaksi, sillä

viidenneksi, toinen Marfan oireyhtymää sairastavan vanhemmista voikin olla FBN1-mutaation suhteen ns. mosaiikki. Tämä merkitsee sitä, että hänen soluistaan niin pienessä osassa on FBN1-geenin mutaatio, ettei se aiheuta hänelle itselleen sairautta tai edes pieniäkään oireita. Koska myös hänen sukusolusarjassaan on pieni määrä sellaisia soluja, joissa on hänen FBN1-geenin mutaationsa, tällainen solu voi joskus hedelmöittyä tai hedelmöittää useammin kuin kerran: perheeseen, jossa vanhemmat ovat terveitä, voi syntyä toinenkin Marfan oireyhtymää sairastava lapsi. Tästä syystä terveiden vanhempien todennäköisyys saada toinen Marfan oireyhtymää sairastava lapsi arvoidaan 1-3 %:ksi.

Kuudenneksi, on ymmärrettävä, että FBN1-geenin mutaatio ei aiheuta Marfan oireyhtymän oireita ja ongelmia. Geeni määrittelee fibrilliini-nimisen valkuaisen rakenteen, ja geenin mutaatiosta aiheutuu valkuaisen muodostumisen häiriö tai rakenteen virhe. Fibrilliini ei kaikkialla elimistössä pieninä määrinä esiintyessään täytä sille tarkoitettuja tehtäviä. Se on esim. haurasta tai sitä on liian vähän.

Edellä olen pohtien esittänyt eräitä Marfan oireyhtymän perinnöllisyyteen ja periytyvyyteen liittyviä ”elävän elämän” ongelmia. Toivon, että niin ne perheet, joissa Marfan oireyhtymää on havaittu, hakeutuisivat, kuin myös maamme lääkärikunta ymmärtäisi ehdottaa ja suositella perheitä hakeutumaan, ainakin yhteen keskusteluun perinnöllisyyslääkärin kanssa. Perinnöllisyyslääkäreitä löytyy yliopistollisten keskussairaaloiden perinnöllisyyslääketieteen eli kliinisen genetiikan yksiköistä tai Väestöliiton tai Folkhälsanin perinnöllisyysklinikoista. Kaikkiaan näitä yksiköitä maassamme on siis seitsemän. HYKS:n perinnöllisyyslääketieteen yksikössä on kuitenkin ehkä laajin ja pitkäaikaisin kokemus sekä jatkuvaa tieteellistä tutkimusta Marfan oireyhtymästä. Aivan oma aiheensa on Marfan oireyhtymää sairastavien hoito, seuranta ja komplikaatioiden ehkäisy, joissa maassamme on vielä runsaasti järjestämistä.

Ilkka Kaitila, dosentti
Lastentautien ja perinnöllisyyslääketieteen erikoislääkäri HYKS-Laboratoriodiagnostiikka Perinnöllisyyslääketieteen yksikkö


Useimmat naiset haluavat kokea biologisen äitiyden, eivätkä marfaanikot muodosta poikkeusta halusta saada oma lapsi.

Kirjallisuudessa on kuvattu useamman kymmenen Marfanin oireyhtymää sairastavan naisen raskauden suunittelua ja raskauden ja lapsivuodeajan kulkua.

Raskaaksi tuleminen ei yleensä ole vaikeutunut perustaudin vuoksi ja myöskin keskenmenojen määrä on samanlainen kuin muulla väestöllä. Osa tutkituista naisista on saanut tietää sairastavansa Marfanin oireyhtymää vasta raskauden aikana, jolloin esimerkiksi verenkiertoelimistön muutokset tulevat helpommin esille, koska raskaus aina rasittaa naisen sydän- ja verenkiertoelimistöä johtuen raskauden kannalta välttämättömistä fysiologisista muutoksista.

Jos Marfanin oireyhtymä on diagnosoitu ennen raskautta, olisi ennen raskautta hyvä selvittää perusteellisesti tulevan äidin terveys, varsinkin verisuonimuutosten aste ja mahdolliset sydämen läppäviat.

Marfaanikon tukielimien tai silmän sairaudet vaikuttavat vain harvoin raskauden kulkuun, mutta saattavat vaikuttaa synnytystavan valintaan ja mahdollisien keisarileikkauksen anestesia- ( puudutus vai nukutus?) muotoon.


Koska Marfanin oireyhtymä periytyy 50%:sti jälkeläisille, on jo ennen raskautta hyvä pohtia, haluaako perhe selvittää tulevan lapsen Marfanin oireyhtymäsairastuvuutta alkuraskauden istukkanäyte- tai lapsivesitutkimuksilla ja mitä tehdään, jos sikiöllä todetaan Marfanin oireyhtymä. Valinnat tapahtuvat aina perheen ehdoilla. Tutkimuksissa perheet useimmiten eivät halua sikiötutkimuksia, tai jos sikiötutkimuksissa on todettu Marfanin oireyhtymä, jatkavat raskautta. On olemassa tutkimusraportteja, joissa kuvataan keinohedelmöityksellä alkaneen marfaanikon alkioita tutkitun, ja kohtuun on onnistuneesti siirretty ns. terve alkio.

Toivottavaa olisi, että Marfanin oireyhtymää sairastavat naiset hakeutuisivat jo raskauden suunnitteluvaiheessa keskussairaalan, mieluimmin yliopistollisen keskussairaalan, äitiyspoliklinikalle jatkotutkimuksia ja raskausneuvontaa varten. Osa marfaanikoista ei kuitenkaan halua tietää raskauden ennusteesta etukäteen, tai ei tiedä sairastavansa oireyhtymää, pelkää kieltoja tai rajoituksia raskauden suhteen, – eikä siten halua suunnitella raskautta yhdessä asiantuntijoiden kanssa. Tällöin naisen tutkimukset ja tarvittaessa sikiötutkimukset tehdään raskauden aikana, koska raskaus on aina riskiaikaa marfaanikolle, etenkin jos taudinkuvaan liittyy verisuonimuutos.

Kaikkia tutkimusmenetelmiä, kuten varjoainekuvauksia, ei voida käyttää raskauden aikana haitallisten sikiövaikutusten vuoksi, joten marfaanikon terveyttä selvittävät tutkimukset olisi parempi tehdä jo ennen raskautta. Tällöin voidaan myös paremmin suunnitella raskaudenaikaisten tutkimusten tarpeellisuus ja tutkimusten aikaväli. Koska pelätyin marfaanikon komplikaatio on aorttasuonen vaurio ja siihen liittyvä aortan dissekaatio ja suonipullistuma ja edelleen – repeämä, voidaan jo ennen raskautta arvioida korjaavan kirurgisen toimenpiteen tarpeellisuutta. Aortan juuren levenemä, ad 5.5 cm, edellyttää siirrännäisleikkauksen harkitsemista jo ennen raskautta marfaanikon eliniän parantamiseksi. Kirjallisuudessa on tapausselostuksia, joissa korjausleikkaus on jouduttu tekemään äkillisesti raskauden aikana, mutta tällöin myös sikiön terveys on vaarassa. Brittiläiset lääkärit perustivat Marfanin oireyhtymärekisterin ja seurasivat sen avulla 36 marfaanikon yhteensä 91 raskauden kulkua, ja näiden naisten elämänkaarta keskimäärin 10 vuoden ajan viimeisen raskauden jälkeen. Kokemustensa perusteella he loivat ohjeiston marfaanikon raskauden suunnittelusta ja raskauden seurannasta.

Raskauden suunnitteluvaiheessa myös sukuhistoria, etenkin onko suvun muilla marfaanikoilla ollut aorttasuonen repeämisiä ja korjausleikkauksen tarvetta, olisi hyvä tietää, vaikka Marfanin oireyhtymä voi olla seurausta uudesta mutaatiosta tai perheessä kulkevaa. Aortan juuren leveyttä pitäisi seurata jo ennen raskautta, ja jos juuren leveys on > 4 cm tai on suurentunut edeltävien tutkimusten kuluessa, on raskaus aina merkittävä riski naisen terveydelle. Aortan dissekaation ja repeämän riski kasvaa aina raskauden edetessä ja on suurin viimeisessä raskauskolmanneksessa. Myös lapsivuodeaikana riski on kohonnut. Tarvittaessa korjausleikkausta pitäisi harkita ennen raskautta, tai perheen pitäisi miettiä neuvonnan jälkeen, haluavatko he omia lapsia. Jos naisen verenkiertoelimistössä ei ole havaittu muutoksia ennen raskautta, on raskauden ennuste yleensä hyvä, vaikkakaan ei normaali, koska verisuoni- ja sydänläppämuutokset saattavat tulla esille vasta raskauden aikana. Raskauden aikana tulee aortan juuren leveyttä ja yleistä sydäntilannetta seurata kuukausittain sydämen ultraäänitutkimuksin. Jos raskauden aikana ilmenee raskauteen liittyvä verenpainetauti, tulisi sitä hoitaa tehokkaammin kuin terveillä synnyttäjillä, koska kohonnut verenpaine lisää aorttasuonen pullistuman kehittymisriskiä. Jos aortan juuren levenemistä tapahtuu raskauden aikana, näyttää viimeistään kolmannen raskauskolmanneksen aikana aloitetusta ß-salpaajalääkityksestä olevan hyötyä tulevan äidin terveyden kannalta. ß-salpaajan valinnassa huomioidaan lääkityksen sikiövaikutukset ja pyritään lääkitykseen, joka vähiten haittaisi sikiön kasvua, jonka hidastuminen on yleinen ß-salpaajien käyttöön liittyvä sikiövaikutus. Samalla, kun seurataan naisen terveyttä erikoistutkimuksin, on syytä tutkia myös raskauden kulkua äitiyspoliklinikalla ja etenkin reagoida nopeasti, jos äidillä ilmenee verenpaineen nousua tai raskausmyrkytystä, tai sikiön kasvussa todetaan hidastumista toistetuissa ultraäänitutkimuksissa.

Suurin osa marfaanikkojen raskauksista sujuu hyvin. Synnytystapaa mietittäessä on alatiesynnytys yleensä turvallisin tulevan äidin kannalta. Alatiesynnytyksessä äidin verenkierrolliset muutokset ovat elimistöä vähemmän rasittavia. Epiduraalipuudutusta suositellaan aina alatiesynnytyksessä, koska silloin äidin erittämät mahdolliset stressihormonit eivät vaikeuta sydän- verisuonitilannetta. Alatiesynnytys on mahdollinen myös spinaalipuudutuksessa, jolloin äidin ei tarvitse ponnistaa lapsen synnyttämiseksi, vaan ulosautto tapahtuu imukupilla tai pihdein. Myös alatiesynnytyksessä antibioottihoito ns. endokardiittiprofylaksiana on tärkeä muistaa. Tämä on hyvin tärkeää, jos naisella on hiippaläpän vika, tai hänelle on jo ennen raskautta laitettu aortan siirrännäinen.

Keisarileikkausta synnytystapana suositellaan yleisin synnytysopillisin indikaatioin, kuten esimerkiksi sikiön ahdinkotilanteissa ja sikiö-lantio- epäsuhdassa sekä aina, jos aortan juuren leveys on > 4 cm. Keisarileikkaus on verenkierrollisten muutosten vuoksi myös turvallisinta epiduraalipuudutuksessa. Eri tutkimusraporteissa synnytyksistä hoidettiin keisarileikkauksella 8-22%. Antibioottiprofylaksia on tärkeä myös keisarileikkauksen yhteydessä. Marfaanikon silmäkomplikaatiosta yli 10 diopterin myopia lisää verkkokalvon irtoamisriskiä, ja tällöin suositellaan keisarileikkausta tai alatieavusteista alatiesynnytystä ilman aktiivia ponnistamista.

Epiduraalipuudutus voi joskus olla hankala laittaa esimerkiksi skolioosin vuoksi, mutta nykyisin myös spinaalipuudutus eli selkäydinpuudutusta voidaan muuntaa verenkiertoa vähän rasittavaksi valitsemalla sopiva kipulääke voimakkaan puudutusaineen rinnalle.

Lapsivuodeaikana, joka katsotaan jatkuvan 6 viikkoa synnytyksestä, voi äiti imettää myös tavallisimpien sydänlääkkeiden kanssa. Äidin sydämen ultraäänitutkimuksia pitää jatkaa toistuvasti noin 2 kk synnytyksestä, koska aorttasuonen komplikaatiot voivat ilmaantua vasta tällöin.

Alkuun palatakseni: marfaanikot voivat yleensä synnyttää biologisen lapsen tai hankkia useita lapsia. Jos verisuonimuutoksia on havaittu, on raskauden riski suurentunut. Iän ja raskauksien myötä verisuonimuutosten riski kasvaa. Siksi marfaanikkojen olisikin hyvä hankkia lapset mahdollisimman nuorina. Näin ei tietysti oikeassa elämässä aina ole mahdollista, ja raskauden suunnittelu onkin ensisijaisen arvokasta myös syntymättömän lapsen kannalta.

Ulla Ekblad dosentti,
naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri
TYKS, naistenklinikka